Blog

Tratamientos poco invasivos de las enfermedades de la próstata

09.03.2011

 

La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino situada por debajo de la vejiga y por delante del recto y por su interior pasa la uretra. Desde el nacimiento hasta alrededor de los 40-50 años, la próstata es pequeña (entre 15 y 20 gramos), semejante a una nuez. A partir de esa edad en un alto porcentaje de hombres, la glándula comienza a crecer.

¿Cuál es la función de la próstata?

La próstata produce un líquido espeso de color blanquecino que se vierte a la uretra a través de unos conductos muy pequeños y cuya función es servir como transporte y nutriente para los espermatozoides producidos por los testículos y que, además, ayuda a que la vagina de la mujer sea menos ácida. La mezcla del líquido prostático y los espermatozoides salen al exterior en el momento de la eyaculación. La función de la próstata depende de la hormona masculina (testosterona), por ello, en los hombres con escasa producción de esta hormona, la próstata no se desarrolla.

¿Qué enfermedades puede presentar la próstata?

En la próstata se pueden producir tumores benignos como la hiperplasia benigna de próstata (adenoma de próstata), tumores malignos siendo el mas frecuente el adenocarcinoma o infecciones (prostatitis aguda o crónica).

¿Qué es la hiperplasia benigna de próstata (HBP)?

El término hiperplasia significa que la próstata aumenta de tamaño debido al crecimiento del número de células y benigna significa que no es un cáncer. La HBP es la enfermedad mas frecuente que puede tener la próstata y que se caracteriza por el crecimiento de una de las zonas de la glándula, la zona de transición, que se encuentra rodeando la uretra. La probabilidad de desarrollar HBP aumenta con la edad, observándose en más de la mitad de los varones mayores de 60 años y en 80 % de los hombres mayores de 80 años.

Sin embargo, solo la mitad de los casos que presentan agrandamiento de la próstata presentarán síntomas urinarios y el 30% de todos los hombres deberán ser operados en algún momento de su vida. Las molestias que produce la HBP se deben a la obstrucción de la uretra y las mas frecuentes son: chorro fino y entrecortado, goteo al acabar de orinar , necesidad de hacer fuerza con el vientre para orinar, imposibilidad total para orinar, sensación de no vaciar completamente la vejiga, necesidad urgente de orinar y orinar muchas veces durante el día y la noche.

¿Cómo se trata la hiperplasia benigna de próstata (HBP)?

En la actualidad existen varios medicamentos efectivos para la HBP, como son los alfa-bloqueantes, los inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa y algunos derivados de plantas (fitoterapia). Sin embargo, por el aumento de la expectativa de vida de los hombres, un porcentaje cada vez mas elevado de pacientes necesitarán de una cirugía para solucionar sus molestias al orinar. Hasta hace muy pocos años, existían dos técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la HBP. La primera es la cirugía abierta (adenomectomía) que tiene mas de 100 años y que consiste en hacer una incisión en el abdomen por debajo del ombligo, abrir la vejiga y extirpar el tumor benigno de la próstata. Esta técnica requiere ingreso en clínica durante 5-7 días, siempre se produce sangrado que requiere transfusión en 10-20% de los pacientes, puede producir incontinencia de orina total o parcial en 5-8% de los casos e impotencia sexual en 10-15% de los pacientes. 

La segunda técnica es la resección transuretral (RTU) que se comenzó a practicar alrededor del año 1950 y que consiste en pasar un aparato llamado resector a través de la uretra con el que se practican pequeños cortes en la próstata con corriente eléctrica y posteriormente se extraen los fragmentos con una jeringa grande. Esta técnica es menos agresiva que la cirugía abierta, aunque los pacientes deben permanecer ingresados entre 3 y 5 días, también se produce sangrado durante la intervención requiriendo transfusión de sangre entre 5 y 15% de los pacientes, entre 3 y 5% quedan con incontinencia de orina total o parcial y cerca del 5% presentarán impotencia sexual. En los casos en que la próstata era mayor de 70-80 gramos se realizaba cirugía abierta.

Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata con láser KTP (luz verde).

La fotovaporización de la próstata con láser KTP es una de las últimas novedades para el tratamiento de la HBP. Se trata de una técnica mínimamente invasiva que ofrece grandes ventajas sobre los tratamientos convencionales (resección transuretral y cirugía abierta). 

Con la finalidad de reducir las complicaciones de la resección transuretral y la cirugía abierta en 1996 se comenzó a investigar en la Clínica Mayo de U.S.A. un nuevo tipo de láser, el KTP/532 (potassium-titanyl-phosphate), con una potencia de 80 watios. Los primeros estudios se desarrollaron en perros ya que estos animales padecen de HBP muy similar a la que padecen los humanos. A partir de 1998 se presentaron los primeros resultados con pacientes y desde entonces se han publicado decenas de artículos científicos que avalan los excelentes resultados obtenidos con esta técnica hasta después de 5 años de tratamiento.

La fibra del láser KTP funciona con un haz de luz con una longitud de onda de 532 nanómetros y presenta una gran afinidad por el pigmento de la hemoglobina lo que hace que sea selectivamente absorbido por la sangre evitando que se produzcan sangrados de importancia durante la cirugía. La penetración del láser en el tejido de la próstata es de 2 mm lo que evita los problemas que había con otros tipos de láser que se utilizaban en los años ochenta en los cuales la penetración en los tejidos era de 5-7 mm produciéndose quemaduras importantes que han llevado a abandonar su utilización.

¿Cómo se aplica el láser KTP?

El láser KTP se aplica a través de un cistoscopio calibre 22F (menor que el que se utiliza para la RTU que es de 26F) que se pasa por la uretra. El líquido de irrigación que se utiliza es agua estéril o suero fisiológico por lo que se evitan las complicaciones producidas por la absorción de glicina (que se utiliza para realizar la RTU). El láser KTP produce la evaporación de 1-2 gramos de tejido prostático por minuto por lo que se pueden tratar con esta técnica poco invasiva próstatas grandes (mas de 100 gramos) que antes se podían tratar solamente con cirugía abierta. 

Cuando se aplica el láser KTP a la próstata, el calor que se genera hace que el tejido se convierta en vapor de agua que se elimina a través de un sistema de irrigación continuo. Al mismo tiempo se cierran los vasos sanguíneos con lo que se evita que se produzca sangrado.

¿Qué pacientes se pueden beneficiar del láser KTP?

El láser KTP se puede utilizar en cualquier paciente que esté en condiciones de ser anestesiado con anestesia general o espinal. Sin embargo es la técnica de elección en pacientes con enfermedades graves de otros órganos o que se encuentran en tratamiento con anti-coagulantes o con anti-agregantes plaquetarios o en pacientes cuyas creencias religiosas impiden la realización de transfusiones sanguíneas (Testigos de Jehová).

Resultados del tratamiento con láser KTP 

Se han publicado varios artículos científicos que analizan los resultados después de 5 años de tratamiento con láser KTP. Hasta la fecha, el 95% de los pacientes está muy satisfecho con el procedimiento. La puntuación en la escala de síntomas mejoró el 87% comparando con los resultados obtenidos antes de la fotovaporización. El flujo urinario se incrementó un 200% y se mantuvo a lo largo de los años. En ningún paciente se observó incontinencia de orina ni impotencia sexual y ninguno de ellos debió ser tratado nuevamente con láser KTP ni con ninguna otra técnica alternativa.

Ventajas del láser KTP sobre la cirugía abierta y la RTU

Ingreso en clínica durante pocas horas (24 o menos)

Necesidad de sonda durante pocas horas

Síntomas irritativos postoperatorios escasos (6%) y de corta duración

Ausencia de transfusión sanguínea

Regreso a la actividad normal en pocos días 

Ausencia de incontinencia de orina y de impotencia sexual

Sin necesidad de nuevas operaciones para la próstata

¿Qué es el cáncer de próstata?

La causa del cáncer de próstata es desconocida aunque se sabe que el crecimiento de las células malignas en la próstata, al igual que las células normales es estimulado por la testosterona. El riesgo de desarrollar cáncer de próstata se incrementa con la edad y raramente ocurre en el hombre menor de 50 años. Cuando el cáncer es pequeño y está ubicado en el interior de la próstata no produce ningún síntoma por lo que su presencia puede ser sospechada con la realización de un tacto rectal o con la determinación del PSA en sangre que se encuentra elevado. 

Según las recomendaciones de la Asociación Americana del Cáncer, todos los varones a partir de los 50 años deben acudir anualmente a un control con el urólogo. Gracias a la sensibilización de los hombres para acudir a realizar controles periódicos y a la utilización de marcadores muy sensibles como el PSA y de métodos de diagnóstico por imagen como la ecografía transrectal, el cáncer se detecta en etapas mas tempranas por lo que tiene mayores posibilidades de curación. 

En el momento actual el cáncer de próstata localizado se puede tratar con intención curativa con cirugía radical, radioterapia externa y braquiterapia.

¿Qué es la braquiterapia? 

La braquiterapia es un nuevo tratamiento que se ha popularizado en los últimos años para el tratamiento del cáncer localizado (tumores pequeños en fase inicial) aunque fue Pasteur en 1911 quien lo utilizó por primera vez en un paciente con cáncer de próstata. La braquiterapia consiste en la aplicación permanente en el interior de la próstata de unas fuentes de isótopos radioactivos (entre 50 y 80) que emiten radiaciones gamma y que tienen forma de semillas de tamaño similar a un grano de arroz (4.5 mm de longitud cada una). El isótopo mas utilizado es el Yodo125. Estas radiaciones eliminan las células cancerosas sin producir lesiones en los órganos vecinos (vejiga, recto, etc) ya que su acción se limita a unos pocos milímetros alrededor de cada semilla. La vida media del Yodo125 es de 60 días y la actividad a los 6 meses es de 10%.

Formas de implantación de las fuentes radioactivas

Existen dos formas de implantar las semillas, la clásica, llamada técnica de Seattle o pre-plan y la mas reciente llamada de tiempo real . La técnica del pre-plan, requiere de una planificación previa para el cálculo de la dosis de radiación a aplicar mientras que en la técnica de tiempo real la planificación se realiza en el mismo momento de la implantación definitiva por lo que ofrece ventajas para el paciente.

La técnica de tiempo real es la única que permite tener la certeza absoluta de la irradiación que va a recibir la próstata, de conseguir la dosis más idónea a nivel prostático y evitar irradiación sobre las estructuras sanas de alrededor, al determinar e identificar la posición definitiva de cada una de las semillas ecograficamente durante el acto quirúrgico. La técnica de tiempo real, es la única técnica que permite hacer correcciones intraoperatorias para conseguir el tratamiento mas idóneo. 

Las semillas se distribuyen de forma periférica con una separación mínima de un centímetro entre ellas, teniendo en cuenta de no superar la dosis de tolerancia a uretra y recto para evitar complicaciones en el postoperatorio. El implante se realiza bajo control ecográfico transrectal y las agujas a través de las cuales se colocan las semillas se introducen por el periné (espacio comprendido entre el ano y el escroto).

Ventajas de la braquiterapia sobre la cirugía y la radioterapia externa 

La incidencia de impotencia sexual e incontinencia de orina es casi inexistente con braquiterapia mientras que con cirugía la impotencia sexual se presenta en 60-70% de los pacientes y la incontinencia total o parcial de orina en 5-8%. Con braquiterapia el período de convalecencia es muy corto y la reincorporación a las actividades normales se consigue en 3-4 días, mientras que con cirugía se tarda entre 4 y 6 semanas. La internación es de solo 24 horas frente a los 6-8 días en los pacientes tratados con cirugía radical. 

Las ventajas de la braquiterapia sobre la radioterapia externa son que el tratamiento se realiza en una sola sesión (aproximadamente 2 horas) mientras que de la otra forma se realiza durante siete semanas (35 sesiones). Además, con la braquiterapia se aplica mayor dosis de radiación sobre la próstata sin que exista riesgo de dañar los órganos vecinos.

Resultados de la braquiterapia en el cáncer de próstata

En U.S.A., donde se utiliza la braquiterapia desde hace varios años, cada vez son mas los pacientes que la eligen como tratamiento de su cáncer de próstata habiéndose realizado en 2003 entre 35.000 y 40.000 procedimientos, lo que representa mas del 25% de los tratamientos realizados en pacientes con cáncer de próstata. En un estudio presentado recientemente en U.S.A. con cerca de 1.500 pacientes con cáncer de próstata tratados con braquiterapia se observó que el 93% de los pacientes estaban vivos 12 años después del tratamiento.

Stone y Stock que son los que desarrollaron la técnica de implante en tiempo real observaron que a los 10 años del tratamiento 88% de los pacientes con tumores de bajo riesgo (estadio igual o menor de T2a, PSA < 10 ng/ml y Gleason igual o menor de 6) estaban libres de recidiva bioquímica (elevación del PSA). Todos los restantes autores presentan resultados similares concluyendo que la braquiterapia es una opción terapéutica que alcanza resultados equiparables a la cirugía, con una baja incidencia de complicaciones y con resultados de control bioquímico a 10 y 13 años entre 87% y 96% de los casos.

Conclusiones 

En los últimos años se han desarrollados tratamientos poco invasivos y con efectividad comparable a los tratamientos convencionales para las enfermedades de la próstata. La introducción del Láser KTP permite tratar pacientes que no podían ser tratados con los tratamientos convencionales con una baja incidencia de complicaciones y con una alta tasa de éxito.

En lo que respecta al cáncer de próstata, la introducción de la braquiterapia permite evitar la elevada incidencia de complicaciones de la cirugía radical con una rápida recuperación de los pacientes y con resultados a largo plazo iguales o superiores a la cirugía radical. Sin embargo, como en todos los tratamientos, lo mas importante es realizar la correcta selección de los pacientes, ya que si se utiliza en casos en los que la técnica no está indicada, por ser tumores mas avanzados, los resultados obtenidos no son tan espectaculares.

volver
Comparte