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Urología Pediátrica

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Urología Pediátrica

Las infecciones urinarias son el principal problema urinario en la infancia después de los escapes nocturnos (enuresis). Aproximadamente el 3% de las niñas y el 1% de los niños sufren una infección urinaria (IU) antes de los 11 años. Muchas de estas infecciones pasan desapercibidas, es decir, no son diagnosticadas porque los síntomas no siempre son obvios. Es importante identificar y tratar las infecciones urinarias, pues si pasan sin tratamiento pueden desencadenar riesgos y problemas renales para el niño. Para comprender las infecciones urinarias, es útil saber cómo funciona la vía urinaria. 

¿Qué es la vía urinaria?

  • La vía urinaria consta de dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra.
  • Los riñones se encuentran en la parte posterior del abdomen justo debajo de las costillas. Filtran la sangre y eliminan sustancias innecesarias para el cuerpo través de la orina.

Cada riñón está conectado a un tubo delgado llamado uréter. Los uréteres llevan la orina a la vejiga. La vejiga guarda la orina hasta que sale del cuerpo por un conducto delgado llamado uretra; esto ocurre al orinar.

1. ¿Qué es una INFECCIÓN URINARIA?

En condiciones normales la orina no contiene bacterias. Si bacterias de la piel de la zona genital y rectal entran en el tracto urinario, subiendo por la uretra hacia la vejiga, pueden infectar la orina e inflamar la vejiga. Cuando las bacterias permanecen en la vejiga la infección se denomina cistitis. Cuando las bacterias alcanzan el riñón se denomina pielonefritis, esta acompañarse de fiebre y dolor y es mucho más grave que una cistitis. Estas infecciones no son contagiosas.

2. ¿Cuáles son los signos y síntomas de una INFECCIÓN URINARIA?

El revestimiento de la vejiga, la uretra, los uréteres y los riñones se irrita e inflama con una infección urinaria, de modo similar a lo que sucede con una infección de la nariz o la garganta. Los signos y síntomas de IU dependen de la edad. En los niños pequeños pueden no ser claros y además el niño no sabe explicar como se siente.

Síntomas y signos de las infecciones urinarias 

LACTANTES y hasta 1 año 

  • Fiebre
  • Irritabilidad
  • Vómitos y diarrea
  • Rechazo del alimento
  • Ausencia de incremento 
  • de peso
  • Orina maloliente (en pañal)

Niños MAYORES 

  • Escozor o dolor al orinar
  • Micción frecuente
  • Fiebre
  • Dolor abdominal bajo (pelvis)
  • Dolor lumbar o en el flanco
  • Escapes de orina
  • Sangre en la orina

Los niños más pequeños pueden tener fiebre elevada, estar irritables y no comer. Sin embargo, a veces, la fiebre es baja y el niño simplemente tiene nauseas, vómitos y mal aspecto. La orina del pañal puede tener un olor inusual. Niños más mayores pueden orinar con frecuencia y quejarse de dolor en el área pélvica y abdominal. Si existe una infección del riñón, el niño puede quejarse de dolor lumbar. También es posible que refieran dolor y escozor al orinar así como dificultad para orinar con salida de orina a gotas, o bien con escapes. Como en los más pequeños la orina puede ser turbia y maloliente.

3. ¿Cómo se diagnostica una INFECCIÓN URINARIA?

Sedimento y cultivo de orina

El examen de la orina es la prueba imprescindible para diagnosticar la infección. La orina se examina bajo el microscopio y si esta infectada aparecerán gérmenes y/o pus (leucocitos). Parte de la orina se cultiva en el laboratorio para poder identificar con exactitud el germen y poder saber que antibiótico es el más efectivo. Esta parte del estudio (el cultivo) requiere entre 2 y 6 días. Las bacterias más frecuentemente implicadas son la Escherichia Coli (abrev. E. Coli) y el Proteus.

La fiabilidad del sedimento y cultivo de orina depende del tiempo que pase desde la recogida de la muestra hasta el estudio en el laboratorio. Si se recoge en casa debe conservarse en el frigorífico y transportarse en una bolsa con hielo.

La forma de recoger la muestra de orina depende de la edad del niño. Si todavía lleva pañales puede realizarse colocando una bolsa de plástico adherida al área genital, mientras que a los niños más mayores se les pide que orinen en un contenedor.

El principal problema de estos sistemas de recogida es que gérmenes normalmente presentes en la piel de los genitales pueden recogerse en la muestra de orina y confundir respecto a si verdaderamente ésta esta infectada o contaminada. Por ello, a veces se recurre a pasar un pequeño tubo de plástico (sonda) directamente por la uretra hasta la vejiga para recoger la orina. Otro método es colocar una aguja (punción suprapúbica) directamente en la vejiga a través de la piel de la parte baja del abdomen. La recogida de orina a través de la sonda o la aguja asegura que la orina recogida no está contaminada.

4. ¿Porqué y como hay que estudiar un niño tras una INFECCIÓN URINARIA?

Independientemente de la edad, la cistitis (infección de la vejiga) no suele cursar con fiebre ni producir lesión a largo plazo en la vejiga o en los riñones. La pielonefritis (infección renal) en cambio, puede producir lesiones o cicatrices permanentes en los riñones incluso después de un único episodio de infección. Esto es especialmente cierto en los niños muy pequeños. Por otro lado, en algunos niños una IU puede ser un signo de que existe una anormalidad del tracto urinario que puede predisponer a más problemas.

Por todo ello cuando el cultivo de orina confirma que existe una IU suele recomendarse la realización de más pruebas. Algunos niños, sin embargo, presentan infecciones urinarias simplemente porque están predispuestos a ellas (del mismo modo que otros lo están a resfriarse o a tener otitis).

Cuando la infección se ha tratado y curado, pueden recomendarse otras pruebas para evaluar anormalidades del tracto urinario. Estas pruebas dependerán de la edad del niño y del tipo y características de la IU. Estas pruebas aportan información diferente y a veces es necesario realizar más de una.

Ecografía de los riñones y la vejiga: emplea ultrasonidos para examinar los riñones y la vejiga. Puede mostrar algunas anormalidades pero no todas las posibles anomalías urinarias. La ecografía no puede medir la funcionalidad del riñón. No es dolorosa ni requiere ninguna punción o cateterizar la uretra.

Cistouretrografía miccional seriada (CUMS): esta prueba examina la uretra y la vejiga mientras esta se llena y se vacía. Se realiza colocando un tubo de plástico (sonda) por la uretra para aplicar en la vejiga un liquido que se puede ver mediante rayos-X. La vejiga se llena hasta que el niño orina. Este estudio informa de la existencia de anormalidades en la vejiga, la uretra o los uréteres.

Urografía intravenosa: esta prueba se realiza con menos frecuencia. Permite examinar todo el tracto urinario por rayos-X mediante la inyección de contraste en una vena del brazo. Esta sustancia llega por la sangre a los riñones, donde es filtrada junto con la orina y sale por los uréteres y la vejiga, así permite ver si existe alguna obstrucción.

Pruebas nucleares o isotópicas: en estos estudios se inyectan en vena materiales isotópicos que muestran como funcionan los riñones, que forma tienen y si la orina es eliminada de ellos de forma normal. Diferentes pruebas dan informaciones distintas de los riñones y la vejiga. Estas pruebas nucleares o isotópicas no exponen al niño a más radiación de la que recibiría en una radiografía convencional.

5. ¿Cómo y porqué hay que tratar una INFECCIÓN URINARIA?

Todos los niños con una IU deben ser tratados con antibiótico durante unos 7 días (minimo3 días) si se trata de una cistitis y durante unos 10 a 14 días si se trata de una pielonefritis. La dosificación y duración del tratamiento varia en función del antibiótico, la edad del niño y su estado general.

El tratamiento se debe comenzar inmediatamente tras el diagnóstico y mientras se obtiene el resultado definitivo del cultivo de orina. Se elige un antibiótico que con alta probabilidad curará la infección, es decir que sea efectivo, pero también bien tolerado y seguro. Las cefalosporinas cumplen estas propiedades y han sido ampliamente empleadas con esta indicación. Cuando se dispone del cultivo definitivo de orina a veces es necesario cambiar de antibiótico. Asimismo, en los niños menores de un año o en aquellos muy enfermos puede ser necesario el ingreso y el tratamiento antibiótico por vena.

Es muy importante completar los días de antibiótico prescritos aunque el niño haya mejorado mucho, pues si se interrumpe el tratamiento los gérmenes pueden volverse resistentes al fármaco y la IU puede reaparecer.

Se realizará un análisis de orina de control al final del tratamiento para asegurar que se ha resuelto la IU.

Si el pediatra o el urólogo pediátrico considera indicado realizar estudios completos urológicos, suele ser útil mantener los antibióticos hasta que se completen dichas pruebas.

Niños con infecciones urinarias pueden tener hábitos miccionales y defecatorios incorrectos; es importante intentar modificarlos y seguir las normas básicas de higiene miccional. 

Normas básicas de higiene miccional en niños

  • La retirada del pañal requiere tiempo, paciencia y entendimiento y debe ser realizada sin prisas, cuando el niño este preparado.
  • Con frecuencia niños con IU tienen hábitos miccionales incorrectos. Es útil que establezcan un programa u horario de micciones (diario miccional); deben orinar al levantarse, cada 2-3 horas durante el día y al acostarse. Deben aprender a orinar en otros lavabos además del de casa, como el de la escuela y algunos lugares públicos. No es aconsejable insistirles ni obsesionarles con la higiene de dichos lugares, pues en muchas ocasiones eso desencadena una inhibición del reflejo miccional. Es también importante que aprendan a vaciar su vejiga por completo. Estos malos hábitos suelen desaparecer con la pubertad.
  • La posición en el WC debe ser la adecuada; las niñas deben sentarse con los muslos separados, reclinándose hacia delante y con los pies apoyados, los niños pueden orinar sentados o de pie.
  • La higiene genital es importante pero no debe exagerarse. En los niños no circuncidados la higiene del prepucio es simple: solo debe mantenerse limpio y evitar las retracciones forzadas. La piel cambiará entre los 2 y los 4 años de edad y se separará del glande, entonces debe realizarse también higiene al retraer el prepucio. Las niñas deben adquirir el habito de usar el papel higiénico de delante hacia detrás después de la deposición para evitar arrastrar gérmenes del recto a la vagina o la vejiga.
  • Aunque los patrones de frecuencia de deposición varían entre distintos niños, es importante que las heces sean blandas, fruto de una dieta equilibrada. El estreñimiento debe evitarse pues favorece las IU.
  • Los niños deben beber líquidos cuando lo deseen sin forzar una ingesta de líquidos excesiva. El liquido mas saludable es el agua.

Algunos niños tienen IU de repetición sin una causa obvia que lo justifique y pueden requerir dosis bajas de antibiótico de forma mantenida; es la llamado quimioprofilaxis. Este tipo de tratamiento también se emplea cuando se diagnostica reflujo vesico-ureteral. El objetivo es mantener la orina estéril, evitando que se infecte y la dosis prescrita es un tercio o un cuarto de la dosis diaria normal. De esta manera el antibiótico es muy seguro incluso si se usa durante varios años y tiene escaso o ningún efecto en la inmunidad global. En estos casos la tolerancia y la buena cobertura frente a diversos gérmenes es tan o más importante que en la propia IU.

6. ¿Que anormalidades pueden desencadenar problemas urinarios?

Muchos niños que sufren una IU tienen unos riñones y vejiga normales, pero aquellos que tienen una anormalidad deben ser diagnosticados lo antes posible para intentar proteger los riñones de lesiones y cicatrices. Algunas de las anormalidades que pueden detectarse a raíz de una IU son:

Reflujo vesicoureteral: Ocurre en hasta el 1% de los niños y con frecuencia estos presentaban dilatación renal (ectasia o hidronefrosis) en las ecografías prenatales. En esta enfermedad mientras la vejiga se llena, la orina vuelve (refluye) anormalmente hacia los uréteres y los riñones.

Obstrucción urinaria: el bloqueo del flujo de orina puede suceder a varios niveles del tracto urinario, especialmente en la unión del uréter y el riñón y la unión del uréter y la vejiga. Otra causa más rara son las piedras en la vía urinaria que pueden asociarse a una IU y cursar con obstrucción urinaria.

Disfunciones miccionales: aparte de los niños con enfermedades neurológicas conocidas (como los mielomeningoceles), otros niños pueden tener disfunciones de la micción que pasan más desapercibidas y en las que la aparición de IU puede ser un signo de alarma para buscarlas.

7. ¿Que efectos a largo plazo pueden tener las INFECCIONES URINARIAS?

Los niños mas pequeños, especialmente durante el primer año de vida tienen un mayor riesgo de sufrir daño renal como consecuencia de las IU. Este daño incluye cicatrices renales, retraso de crecimiento renal, deterioro de la función renal, hipertensión arterial, etc. Por esta razón es importante que los niños con una IU reciban tratamiento pronto y sean cuidadosamente evaluados.

Puntos a recordar

  • Las IU ocurren en aproximadamente el 3% de las niñas y el 1% de los niños antes de los 11 años de edad.
  • La existencia de una IU en un niño pequeño puede ser el signo de una anormalidad del tracto urinario que puede llevar a problemas repetidos.
  • Los signos y síntomas de una IU en la infancia son muy variables; desde un leve escozor al orinar con un olor inusual en la orina a dolor intenso y fiebre elevada.
  • La IU debe tratarse con antibióticos entre 3 y 15 días de duración dependiendo de la gravedad. Suelen usarse antibióticos como las Cefalosporinas por su eficacia contra los gérmenes de la orina y su tolerancia.
  • Una IU no tratada puede desencadenar un daño renal grave.
  • Hable con su pediatra si sospecha que su hijo tiene una IU. 

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