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Tratamientos poco invasivos en urología

Tratamientos poco invasivos en urología

Tratamientos poco invasivos en urología

La crioablación prostática es una técnica que ha evolucionado ampliamente desde su introducción clínica a inicios de los años 90. Esta evolución ha sido posible gracias a avances técnicos que han permitido un mejor control del procedimiento y a una mejor comprensión de la criobiología celular.

La crioablación prostática es un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento del cáncer de próstata (CP). Consiste en la colocación percutánea de varias criosondas en la próstata. La punta de las criosondas se enfría rápidamente lo que resulta en la congelación del tejido prostático adyacente. Lo que destruye el tejido prostático, incluido el neoplásico, es el proceso de congelación-descongelación rápido. La colocación de las criosondas y el proceso de congelación son monitorizados simultáneamente por ecografía transrectal y por sensores de temperatura colocados estratégicamente.

El tejido prostático necrótico no es extirpado, es reabsorbido por el organismo y sustituido por fibrosis en las semanas siguientes al procedimiento.

CRIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO PRIMARIO DEL CANCER DE PROSTATA LOCALIZADO

La American Cancer Society estima que se diagnostican 200.000 nuevos casos de CP en USA/año. Tras el cáncer cutáneo, el CP es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en los hombres americanos y la segunda causa de muerte por cáncer -tras el de pulmón- en dicha población.

Desde que se utiliza el PSA como test de screening del CP muchos hombres son diagnosticados en fases iniciales de la enfermedad cuando la curación es posible.

A pesar de que el tratamiento óptimo del CP no está establecido los tratamientos más extendidos son la prostatectomía radical y la radioterapia, siendo la braquiterapia, crioterapia y HIFU menos usados.

La elección de un tratamiento determinado es resultado de la comparación beneficio-riesgo para el paciente. Ningún tratamiento es 100% efectivo ni puede garantizar la ausencia de complicaciones. El tratamiento se decide valorando: la agresividad del tumor, la edad del paciente y su expectancia de vida, la actividad física y sexual y la presencia de comorbilidades. El tratamiento elegido es un equilibrio entre la eficacia, la morbilidad y la alteración en la calidad de vida del paciente.

Eficacia

No hay estudios prospectivos comparando la efectividad de los tratamientos primarios del CP. Las comparaciones de eficacia que se discutirán están basadas en los resultados de estudios clínicos de calidad contrastada.

Para valorar la eficacia de la técnica se estudiarán la supervivencia libre de enfermedad bioquímica (SLEB) y la supervivencia libre de enfermedad, o porcentaje de biopsias prostáticas negativas, a lo largo del seguimiento (SLE).

Para valorar estos parámetros de eficacia se han dividido a los pacientes con CP en grupos de riesgo de enfermedad no organoconfinada. Los grupos de riesgo se han definido como sigue, de acuerdo con la mayoría de la literatura consultada:

BAJO RIESGO: estadios T1-T2a, Gleason <= 6 y PSA<10.

RIESGO MODERADO: uno de los siguientes: estadio > T2a, Gleason >6 o PSA >10.

RIESGO ALTO: dos o más de los siguientes: estadio >T2a, Gleason >6 o PSA>10.

Supervivencia libre de enfermedad bioquímica

Se han valorado los estudios de tratamientos primarios del CP publicados en los últimos 10 años que documentan una SLEB de al menos 5 años. Los resultados son los siguientes (ver Fig. 1,2 y 3).

Pacientes de bajo riesgo: todos los tratamientos (PR; RT, braquiterapia, RT 3D conformada y crioterapia) consiguen excelente control local y sistémico. (Figura 1). Dada la relativa igualdad en la eficacia de los tratamientos la elección de este se basará en criterios de morbilidad y calidad de vida.

Pacientes de riesgo moderado o alto: la eficacia de la criocirugía es superior a la RT y RT3D para enfermos de alto riesgo y que la RT para enfermos de riesgo intermedio. Es comparable a la PR y braquiterapia para grupos de riesgo intermedio y alto y a la RT3D para el grupo de riesgo intermedio.

Morbilidad

Las mejoras técnicas introducidas en el guiado de las criosondas y termosensores y en el control del proceso han llevado a una disminución muy importante de la morbilidad.

La impotencia es la complicación más frecuente de la crioterapia y es prácticamente inevitable, si se actúa con criterio oncológico, pues las bandeletas neurovasculares están muy próximas a la próstata. Se han descrito casos de resolución de la impotencia con el tiempo. Dado que los nervios están lesionados criogénicamente pero no destruidos -como ocurre en la PR- puede existir teóricamente una regeneración axonal.

A diferencia de la radioterapia y braquiterapia la morbilidad de la crioterapia es temprana. No se observan complicaciones demoradas.

Calidad de vida

La alteración de la calidad de vida debido a un tratamiento es fundamental a la hora de aceptar dicho tratamiento. Hay datos suficientes para afirmar que la calidad de vida tras crioterapia es igual o superior, a la de otros tratamientos para el CP [19, 20] La crioterapia presenta menor morbilidad vesical e intestinal y en algunos casos recuperación de la potencia eréctil perdida.

CRIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE RESCATE TRAS FALLO DE LA RADIOTERAPIA.

De acuerdo a la literatura reciente las tasas de fracaso bioquímico tras radioterapia oscilan entre 20-66%. En 1997 la Sociedad Americana de Radiología Terapéutica y Oncología definió el fracaso bioquímico tras radioterapia, como tres aumentos consecutivos de PSA separados por 3-4 meses.

Selección de pacientes para crioterapia de rescate

Cuando el PSA aumenta en el paciente irradiado, no queda claro cuál es el momento oportuno para realizar tratamiento de salvación. No existe consenso entre los urólogos y los radioterapeutas de cuál es el momento ideal para intervenir.

Según diversos trabajos parece razonable esperar al menos 18 meses tras la radiación. En el momento en que se considera adecuado realizar una terapia de rescate tras RDT, es necesario tener en cuenta una serie de variables, tales como las condiciones médicas del paciente, su edad y sus preferencias. Varios trabajos recomiendan, antes de elegir un tratamiento de rescate u otro, realizar biopsias prostáticas ecodirigidas. No obstante es importante informar al anatomopatológo del antecedente de radiación para que la interpretación de las biopsias sea fiable.

El papel de la biopsia prostática post-radioterapia es motivo de controversia. Muchos autores sugieren que la presencia de biopsias positivas post-RDT implica un factor de mal pronóstico. No obstante un 20% de pacientes con biopsias positivas post-radiación no presentarán enfermedad clínicamente evidente hasta pasados 10 años y más importante un 30% de los pacientes con recurrencia local post radioterapia presentan biopsias negativas. Hasta el momento no se han descrito las guías adecuadas para seleccionar al paciente ideal para realización de crioterapia de rescate. Los candidatos óptimos para esta modalidad terapéutica serían aquellos pacientes con recidiva local post-RDT sin evidencia de enfermedad metastásica.

Modificaciones técnicas en la crioterapia de rescate

La crioterapia de rescate puede realizarse en pacientes con enfermedad recurrente tras RDT externa o braquiterapia. Las semillas de braquiterapia se visualizan perfectamente mediante ecografía transrectal y pueden suponer un elemento de confusión durante el procedimiento, ya que su apariencia es similar a la de la punta de las criosondas especialmente en el corte transversal. Esto puede solventarse utilizando el plano sagital para la correcta colocación de las criosondas ya que pueden monitorizarse en toda su longitud. En los fracasos tras radioterapia es posible que la glándula quede adherida a la pared anterior del recto disminuyendo el grosor de la fascia de Denonvilliers.

Es muy importante tener en cuenta esta posibilidad en el momento de la colocación ecoguiada de las criosondas así como del sensor de temperatura correspondiente a la fascia de Denonvilliers. Algunos autores han utilizado tratamiento hormonal previo a la realización de crioterapia, durante 3 meses, con tal de reducir el tamaño prostático y por ende aumentar la distancia entre próstata y pared anterior del recto. Si la distancia entre la cápsula de la pared posterior prostática y la pared anterior del recto es inferior a 5 mm no es seguro alcanzar temperaturas de congelación de -40ºC y por ello el proceso de congelación debe detenerse en el momento en que la bola de hielo contacta con la cápsula prostática, aun a pesar de no haber alcanzado temperaturas de -40ºC. Dado que tras radioterapia, la realización de crioterapia conlleva un riesgo más elevado de incontinencia y esfacelamiento uretral, es de vital importancia la colocación correcta del sensor de temperatura correspondiente al esfinter así como también algunos autores aconsejan mantener el calentador uretral por 2 horas al finalizar la intervención.

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