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Andrología

La vasovasostomia micro-quirúrgica es la técnica operatoria que se practica a todos aquellos pacientes intervenidos previamente de vasectomía y que deseen recuperar su fertilidad. En la mayoría de casos la solicitud procede de nuevas parejas cuyo compañero se practico una vasectomía como método contraceptivo y desean recuperar su fertilidad para tener hijos .

Técnica quirúrgica

La vasovasostomia se realiza mediante el empleo del microscopio operatorio para garantizar los óptimos resultados de la intervención.

Su duración aproximada no excede de las dos horas y media de cirugía siendo esta variable según el grado de dificultad con la que se puede encontrar el equipo quirúrgico.

Habitualmente se suele emplear una anestesia local de la zona a intervenir (escroto y conductos deferentes). Solamente en casos especiales se emplearía anestesia peridural o sedación.

No requiere, en condiciones generales, de ingreso en clínica por lo que el paciente puede volver a su domicilio después de la intervención y tras el alta que efectúa el equipo médico del Centro de Salud para el hombre

El post operatorio no requiere de cuidados especiales más que un reposo durante 48 horas en casa y las indicaciones del cirujano.

La vasovasostomía (recanalización de deferentes)

La vasovasostomia micro-quirúrgica es la técnica operatoria que se practica a todos aquellos pacientes intervenidos previamente de vasectomía y que deseen recuperar su fertilidad. En la mayoría de casos la solicitud procede de nuevas parejas cuyo compañero se practico una vasectomía como método contraceptivo y desean recuperar su fertilidad para tener hijos .

Técnica quirúrgica

La vasovasostomia se realiza mediante el empleo del microscopio operatorio para garantizar los óptimos resultados de la intervención.

Su duración aproximada no excede de las dos horas y media de cirugía siendo esta variable según el grado de dificultad con la que se puede encontrar el equipo quirúrgico.

Habitualmente se suele emplear una anestesia local de la zona a intervenir (escroto y conductos deferentes). Solamente en casos especiales se emplearía anestesia peridural o sedación.

No requiere, en condiciones generales, de ingreso en clínica por lo que el paciente puede volver a su domicilio después de la intervención y tras el alta que efectúa el equipo médico del Centro de Salud para el hombre

El post operatorio no requiere de cuidados especiales más que un reposo durante 48 horas en casa y las indicaciones del cirujano.

La elongación del pene

El tamaño del pene siempre ha sido motivo de preocupación en el varón y, a través de la historia, se ha asociado el tamaño del pene a otras virtudes tales como la fecundidad, vigor o bien relacionarlo a la longevidad de la propia vida tal como se produce aun hoy en día en Corea donde se asocia la longevidad de la vida al tamaño del pene y su retracción, que se produce con la edad, es signo de envejecimiento y proximidad de la muerte. Este hecho, antropológicamente conocido como el síndrome de Koro consiste en estirarse el pene para que este no se retraiga y así garantizar al varón más años de vida.

El Síndrome de Koro procede de Korea en la cual las personas mayores tienen la creencia de la retracción del pene con la edad tal cual se retrae la cabeza de la tortuga se corrige mediante tracciones de este organo.

En la sociedad occidental, en estos últimos 10 años, han aparecido motivos de demanda por parte de los varones de cirugías y tratamientos para la elongación del pene. Ello es producto del culto a la imagen y la mitificación del sexo y de los órganos sexuales: volvemos por lo tanto al pensamiento de la antigua Roma donde el falo era un talismán signo de masculinidad.

Material y métodos

En la era antigua, la posibilidad de alongar o variar el tamaño del pene se basaba esencialmente en el empleo de artilugios a base de pesas que se colgaban desde la base del pene y de esta forma crear una tracción permanente sobre el mismo. Si bien ello producía un aumento del tamaño también cierto es que su eficacia era muy limitada, reversible y no provoca una elongación verdadera.

Hoy en día, sin embargo, existe la posibilidad, mediante la cirugía del ligamento suspensorio del pene, conseguir aumentar la longitud del órgano en un promedio de 3 cm.

Se consigue hasta 5cm. mediante la elongación ventral del pene o escrotoplastia.

La eficacia del tratamiento no solamente se basa en el conocimiento de la anatomía y de la técnica quirúrgica sino en la selección del paciente y seguimiento exhaustivo de un protocolo de actuación.

Protocolo de actuación

El éxito de una intervención quirúrgica de cirugía peneana no solamente se basa en una buena técnica quirúrgica y el conocimiento de la anatomía del área genital. 

Lo esencial es seguir un protocolo de actuación y selección del paciente así como el conocimiento por parte del mismo de las limitaciones de la técnica quirúrgica.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

  • Paciente mayor de 25 años.
  • Gran complejo de su anatomía peneana (síndrome del vestuario).
  • Función eréctil preservada.
  • Ausencia de patología psiquiatrica.
  • Ausencia de uso de drogas.
  • Su preocupación debe basarse en el tamaño del pene en flaccidez.
  • Preferentemente una longitud peneana inferior a 6 cm.
  • Tener conocimiento exacto de las expectativas que puede ofrecer la cirugía.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

  • Descartar patología o signos de hipogonadismo.
  • Malformación peneana adjunta ( hipospadias).
  • Alteraciones morfológicas del prepucio.
  • Alteraciones de las gonadas.
  • Patología psiquiatrita.
  • Abuso de drogas.
  • Incapacidad de entender las limitaciones de la cirugía.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Según las características dismorfofobicas del paciente se pude practicar varis técnicas quirúrgicas que se diferencian en tres:

Elongación Dorsal 

Consiste en la denudación total del pene hasta la base del mismo con sección del ligamento suspensorio del pene y de los ligamentos fundiformes y fijación del mismo con puntos con vicryl 3/0 con el pene en tracción máxima por parte del ayudante. En esta técnica quirúrgica se consigue un aumento de hasta 3cm. de longitud dorsal.

Escrotoplastia

Consiste en la sección en forma de rombo del exceso cutáneo de la zona peno escrotal, de esta forma se retrasa el ángulo peno-escrotal y se consigue un aumento del tamaño ventral del pene. Mediante esta técnica quirúrgica se consigue mejorar la capacidad de penetración al retrasar la angulación peno-escrotal y aumentar hasta 5 cm. la cara dorsal del tronco peneano y aumentar la pendularidad peneana.

Lipectomía Suprapúbica

Se añade la lipectomia cuando existe un exceso de grasa suprapubica que produce un hundimiento del pene en la base del mismo.

De esta forma se consigue exteriorizar parte del pene péndulo y mejorar la estética del área genital.

Cuidados Postoperatorios

Es muy importante que el paciente siga los consejos del cirujano:

  • Mantener el vendaje compresivo durante 10 dias 
  • Ingesta de antibioterapia y antiinflamatorios
  • Hielo local

En una segunda fase:

deberá emplear durante un periodo no inferior a tres meses el alegador de pene para asegurar la longitud conseguida durante la cirugía.

COMPLICACIONES

  • Edema prepucial.
  • Hematoma.
  • No conseguir la longitud deseada debido a las variantes anatomicas del ligamento suspensorio.

La sexualidad en la tercera edad del varón

Hasta no hace mucho tiempo la actividad sexual en las personas mayores no se contemplaba como un hecho real ya que social y culturalmente no se concebía dicha practica por considerarse esta inapropiada. Ello es debido al mito de que la edad y el declive de la sexualidad van inexorablemente unidos y se asocia a la aparición de las alteraciones de la esfera sexual. Pero, efectivamente, es solo un mito. La realidad es bien distinta, el placer, el deseo sexual ,los sentimientos y los pensamientos persisten a lo largo de la vida aunque de forma distinta.

Prevalencia de la actividad sexual en la tercera edad

Las mejoras de la calidad de vida tanto desde el punto de vista sanitario como desde el punto de vista social han creado una sociedad más longeva y más sana. En el año 2030 la población de mas de 65 años se duplicara y ello se acompañara de una demanda por parte de los miembros de este grupo social del mantenimiento y mejora de todos los aspectos que afectan su vida y en ello también hay que incluir la sexualidad.

Sin embargo, no se puede negar que la actividad sexual a lo largo de la vida va variando y comporta una serie de cambios directamente relacionados con la evolución involutiva de la edad.

Los cambios de la función sexual en el varón, se inician de forma imperceptible con la disminución de erecciones involuntarias nocturnas directamente relacionados a la fase de sueño profundo REM, pasando de ser de 30 minutos por noche en la segunda y tercera década de vida a 20 minutos a partir de los 61 años y 13 minutos a los 67 años. La actividad sexual de los varones de 40 a 50 años inicia un declive de un 28 % entre los 66 y 70 años sin presentar ninguna disfunción de la esfera sexual.

La frecuencia coital también va disminuyendo hasta estabilizarse a un coito cada 10 –15 días al llegar a los 80 años. Así mismo la frecuencia masturbatoria va disminuyendo a partir de los 65 años.

Existe, sin embargo, un claro factor predictivo de la actividad sexual de una persona mayor y esta estará directamente relacionada a su actividad sexual en etapas previas de la vida de tal forma que una frecuencia coital elevada en la tercera o cuarta década de vida mejorara su función sexual en la sexta década de vida.

Modificaciones fisiológicas de la edad avanzada

Todos los fenómenos intrínsecos que se producen durante el acto sexual varían. A partir de los 60 años, el individuo requiere de un estimulo erótico más intenso y duradero para iniciar una actividad sexual. Durante la fase de excitación la vasocongestión escrotal y la elevación del músculo cremaster se reducen notablemente. 

El varón requiere de un tiempo de latencia de aproximadamente de 15 a 20 minutos para obtener una erección suficiente para la penetración con una rigidez que, en muy pocas ocasiones, supera el 70% y un ángulo peno escrotal inferior a los varones de edad media de 45 años. Se produce una disminución de la secreción preeyaculatoria y eyaculatoria, la fuerza de la eyaculación es menor y se asocia a un orgasmo que varia en cuanto a la percepción placentera subjetiva y es de menor duración. La resolución del acto sexual es prácticamente inmediata produciéndose una detumescencia peneana y una descongestión del área pélvica muy rápida. A pesar de ello, la mayor parte de individuos activamente sexuales refieren estar satisfechos.

Todos estos cambios tienen una relación directa con las variaciones hormonales que se producen en el varón y que hoy se conoce como ANDROPAUSIA. Estudios recientes de amplios grupos poblaciones muestran una relación de la función sexual en la senectud con variaciones en la tasa de testosterona en el varón. A partir de los 55 años se produce una muy leve disminución de la concentración de testosterona que se sitúa en 1 % por década. Dicho descenso a expensas de la testosterona libre se correlaciona con un incremento de la concentración de la proteína transportadora de hormonas sexuales.

También se ha observado un aumento absoluto aunque moderado de la tasa tanto de LH como de FSH. En el testículo se produce una disminución del numero de células de Leydig y ello parece estar relacionado a su vez a una disminución del aporte arterial por lesiones vasculares degenerativas y se acompaña de alteraciones histologicas de la pulpa testicular.

Factores psicosociales y barreras anatómicas a la actividad sexual

Los factores sociales y culturales representan una gran barrera para una actividad sexual. La perdida de la pareja estable que comporta el duelo y la proximidad a la idea de la muerte provoca en el individuo un estado depresivo latente y permanente que dificulta una actitud sexual objetiva.

La aparición de limitaciones físicas en el movimiento y la disminución de la agilidad corporal comportan así mismo una perdida de capacidad de movimientos coitales que, requieren en el individuo una readaptación a sus posibilidades presentes y comporta la necesidad de una mayor capacidad imaginativa durante el acto sexual.

Todos estos fenómenos que deben enmarcarse en una actividad sexual normal con relación a la edad cronológica del individuo viene agravado cuando esta se altera o bien desaparece produciéndose, en estos casos, una disfunción sexual patológica, en cuyo caso debería ser estudiado y tratado como una verdadera patología andrologica.

Disfunción sexual en adultos de edad avanzada

Lo que es incuestionable es que la prevalencia de la disfunción de la esfera sexual en el varón de edad avanzada es claramente superior a las etapas previas de la vida de un individuo situándose cerca de 60% de varones de 70 años.

No existe una causa única responsable de la disfunción eréctil sino que es multi factorial a pesar de que el componente vascular es evidentemente el prioritario.

La disminución del aporte arterial por parte de las arterias cavernosas secundaria a la arteriosclerosis es prácticamente presente en el 70% de varones con edades superiores a los 68 años. Ello se acompaña de una disminución de oxigenación de los sinusoides de los cuerpos cavernosos por lo que el porcentaje de fibrosis aumenta y limita la capacidad de expansión de los mismos. A ello hay que enumerar todas las patologías sistemicas de origen vascular que afectan también al pene y su función eréctil.

La patología endocrinologica es frecuente en la tercera edad y todas y cada una de ellas tanto por su afectación sistemica como la medicación que se emplea para su tratamiento afecta a alguna o bien todas las esferas de la actividad sexual.

Los individuos de edad avanzada suelen estar multimedicados y el efecto de los mismos suelen afectar de forma directa o indirecta sobre la esfera sexual afectando a la erección un 25 % de ellos. A ello hay que añadir el efecto yatrogenico de la gran mayoría de cirugías oncológicas de la cual se requiere de un apartado a parte.

Finalmente dentro del apartado de las causas de disfunción eréctil no debemos olvidar la patología funcional psicogena que siempre subyace ante una disfunción eréctil y que es mucho más evidente en la persona mayor. El hecho de vivir el paso ineludible de la vida y percibir el deterioro paulatino de las funciones del organismo, produce en las personas un cuadro depresivo latente. La represión inconsciente de la sexualidad dado por patrones sociales también induce a alteraciones de la esfera sexual.

La falta de una pareja estable, la perdida o estado de viudedad dificultan la relación intima con otras parejas.

Lo verdaderamente importante es evaluar la sexualidad acorde con la edad cronológica siendo la disfunción de cualquiera de los elementos que configuran la sexualidad, no un fenómeno de vejez sino una patología que puede ser tratada.

Terapia de sustitución para la andropausia

En las ultimas decadas, la prensa popular se hizo eco de la posibilidad de mantener un estado físico y virilidad mediante una terapia sustitutiva a base de testosterona.

La realidad es divergente si tenemos en cuenta los múltiples estudios que se han realizado dentro del ámbito científico. En un metaanalisis de 88 estudios publicados, se deduce que solamente existe una moderada relación de la testosterona con la edad y una gran variación de los niveles de dicha hormona entre los varones estudiados así como múltiples factores asociados que pueden alterar el resultado predecible.

La cuestión estaría en plantearse si aquellos varones que, sin presentar una clara disminución de su tasa hormonal androgenica , sé beneficiaria de una terapia sustitutiva mediante testosterona ,para mejorar no solamente su función sexual sino la de todos los órganos diana de dicha hormona tales como la masa muscular, el tejido óseo y el cerebro.

De la misma forma que se conocen los efectos beneficiosos de dicha terapia hay que evaluar los riesgos que ello conlleva. Se comprobó de esta forma la aparición de efectos adversos tales como patología cardiovascular, aceleración de patología maligna de próstata, hepatotoxicidad, exacerbación de la apnea del sueño, policitemia, ginecomastia.

La terapia sustitutiva solamente tiene razón de ser ante cuadros de hipogonadismo ya que con ello se corrige el déficit hormonal y todos las alteraciones de los órganos diana.

Diagnóstico de la disfunción sexual en la edad avanzada

Como en cualquier otra patología, la Historia Clínica es la primera y más preciada herramienta con la cual el médico puede tener una amplia información del motivo de consulta. En muchos casos solamente con un interrogatorio correcto ya se puede tener conocimiento de la causa inicial de la disfunción sexual.

El interrogatorio sexual debe realizarse en un ambiente intimista y teniendo siempre presente las creencias personales y las situaciones sociales y de entorno del paciente. Debe hacerse hincapié de las características del inicio del problema, tiempo de evolución y aspectos de las otras facetas de la esfera sexual tal como la libido, la eyaculación y el orgasmo.La presencia de erecciones involuntarias tanto nocturnas como matutinas nos servirán para, inicialmente catalogar la disfunción eréctil de origen funcional o bien psicogeno.

La exploración física también es indispensable. Además de una exploración general que nos puede aportar datos de relevancia , hay que ser meticuloso en la exploración específicamente andrologica en la cual se valorara la presencia de una ginescomastia, el tamaño y características morfológicas del pene para descartar la presencia de una placa indurada, el tamaño y consistencia de ambas gónadas y siempre es recomendable completar el estudio con un tacto rectal.

La metodología diagnostica, si bien puede ser amplia en cualquier otra circunstancia en la cual se consulta por un trastorno de la esfera sexual, en el caso de las personas de edad avanzada deberemos limitarnos a aquellas pruebas que nos aporten datos de interés directo. Siempre se iniciara con una analítica sanguínea general a la cual añadiremos una determinación hormonal de testosterona libre, prolactina y LH.

Es indispensable practicar una inyección intracavernosa diagnostica con prostaglandina E1 afín de evaluar las características de la erección y si la respuesta es positiva valorar dicha opción como posible tratamiento de la disfunción eréctil. El estudio es completado con un estudio doppler peneana que nos ayudara a conocer el estado arterial peneano.

La prueba diagnostica más fiable es sin duda alguna el estudio de las erecciones nocturnas peneanas monitorizadas mediante Rigiscan . Mediante el registro nocturno podremos reproducir la realidad de la función eréctil y sus características en cuanto a tumescencia máxima y rigidez.

Tratamiento de la disfunción sexual

Hoy en día, y gracias a los últimos conocimientos realizados en el campo de la andrologia, el arsenal terapéutico se ha visto ampliado con fármacos de reciente incorporación siendo el avance más espectacular aquellos cuya vía de administración es la vía oral. Las indicaciones de su prescripción siempre estarán sujetas al estado de salud general del paciente , su correcta tolerancia, ausencia de interacciones con otros fármacos y su correcta capacidad de administración.

A pesar del avance en las terapias por vía oral no debe obviarse el tratamiento por vía intracavernosa con prostaglandina E1, potente relajante de la musculatura lisa , que permite un empleo fácil con pocos efectos secundarios sistemicos y cuya administración es a demanda.

Los mecanismos de vacío son , de todo el arsenal terapéutico,el que presenta mayor seguridad en su empleo dado su ausencia prácticamente total de efectos secundarios. Su empleo de forma habitual mejora la circulación sanguínea en los sinusoides de los cuerpos cavernosos mejorando en algunos casos la función eréctil.

Finalmente queda , como ultima opción , el implante de prótesis de pene , que debe indicarse ante el fracaso de otras terapias más conservadoras y si las perspectivas de la actividad sexual del paciente lo justifiquen.

Enfermedad de Peyronie (incurvación peneana)

La enfermedad de Peyronie se caracteriza por la formación de una induración en una zona del pene (placa) que produce la incurvación del pene hacia el lado en que se encuentra dicha zona dura. La enfermedad ocurre a veces de forma leve desapareciendo de forma espontánea en 6-18 meses. No es una enfermedad maligna.

En los casos severos la placa se endurece aún más produciendo dolor y una incurvación tan importante que impide la realización del acto sexual (coito). Si la placa se produce en la parte superior e inferior del pene se puede producir acortamiento del mismo.

Un estudio encontró que la enfermedad de Peyronie se presenta en el 1% de los varones. Lo más frecuente es que se presente en la edad mediana (40-50 años) aunque se puede observar en jóvenes y en ancianos. Podría tratarse de una enfermedad hereditaria ya que se han observado algunos casos en miembros de una misma familia.

Generalmente el paciente consulta por dolor y por dificultad para mantener relaciones sexuales. En ocasiones se puede producir impotencia sexual. Aunque las causas que la producen no están aclaradas, algunos investigadores piensan que se produce por un traumatismo en la zona que produciría un sangrado en el interior del pene (cuerpo cavernoso). Esto produciría una inflamación que curaría lentamente. Si antes de que se solucione se produce otro sangrado la inflamación se podría hacer crónica llegando al endurecimiento permanente de los tejidos (fibrosis) llagando incluso a la calcificación.

En cuanto al tratamiento, como en ocasiones y sin saber exactamente el porqué, la placa desaparece de forma espontánea es aconsejable esperar entre uno y dos años antes de intentar solucionarla quirúrgicamente.

Los tratamientos no quirúrgicos no han mostrado ser efectivos para esta enfermedad. Algunos doctores recomiendan la utilización de vitamina E o complejo vitamínico B por vía oral. Algunos investigadores han intentado la inyección directamente en la placa de agentes químicos como colagenasa, corticoides, dimetilsulfoxido, etc, sin observar resultados alentadores. También se ha probado la utilización de radioterapia a bajas dosis sobre el pene sin que se obtengan beneficios sino que por el contrario han aparecido efectos indeseables.

Los tratamiento quirúrgicos son dos: extirpación completa de la placa colocando un parche de piel o de material artificial o la extirpación de una franja de tejido del lado contrario de la placa sin actuar para nada sobre la misma placa. Esta última intervención se conoce con el nombre de operación de Nesbit en honor del cirujano que la describió y es la más utilizada en la actualidad. El paciente debe saber que con esta intervención se puede producir un acortamiento del pene de hasta 2 centímetros. En los casos en que existe impotencia sexual se puede colocar una prótesis de pene (cilindros de silicona que se colocan en el interior del pene, uno a cada lado).