Enfermedades más comunes

Tratamientos poco invasivos en urología

La crioablación prostática es una técnica que ha evolucionado ampliamente desde su introducción clínica a inicios de los años 90. Esta evolución ha sido posible gracias a avances técnicos que han permitido un mejor control del procedimiento y a una mejor comprensión de la criobiología celular.

La crioablación prostática es un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento del cáncer de próstata (CP). Consiste en la colocación percutánea de varias criosondas en la próstata. La punta de las criosondas se enfría rápidamente lo que resulta en la congelación del tejido prostático adyacente. Lo que destruye el tejido prostático, incluido el neoplásico, es el proceso de congelación-descongelación rápido. La colocación de las criosondas y el proceso de congelación son monitorizados simultáneamente por ecografía transrectal y por sensores de temperatura colocados estratégicamente.

El tejido prostático necrótico no es extirpado, es reabsorbido por el organismo y sustituido por fibrosis en las semanas siguientes al procedimiento.

CRIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO PRIMARIO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO

La American Cancer Society estima que se diagnostican 200.000 nuevos casos de CP en USA/año. Tras el cáncer cutáneo, el CP es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en los hombres americanos y la segunda causa de muerte por cáncer -tras el de pulmón- en dicha población.

Desde que se utiliza el PSA como test de screening del CP muchos hombres son diagnosticados en fases iniciales de la enfermedad cuando la curación es posible.

A pesar de que el tratamiento óptimo del CP no está establecido los tratamientos más extendidos son la prostatectomía radical y la radioterapia, siendo la braquiterapia, crioterapia y HIFU menos usados.

La elección de un tratamiento determinado es resultado de la comparación beneficio-riesgo para el paciente. Ningún tratamiento es 100% efectivo ni puede garantizar la ausencia de complicaciones. El tratamiento se decide valorando: la agresividad del tumor, la edad del paciente y su expectancia de vida, la actividad física y sexual y la presencia de comorbilidades. El tratamiento elegido es un equilibrio entre la eficacia, la morbilidad y la alteración en la calidad de vida del paciente.

Eficacia

No hay estudios prospectivos comparando la efectividad de los tratamientos primarios del CP. Las comparaciones de eficacia que se discutirán están basadas en los resultados de estudios clínicos de calidad contrastada.

Para valorar la eficacia de la técnica se estudiarán la supervivencia libre de enfermedad bioquímica (SLEB) y la supervivencia libre de enfermedad, o porcentaje de biopsias prostáticas negativas, a lo largo del seguimiento (SLE).

Para valorar estos parámetros de eficacia se han dividido a los pacientes con CP en grupos de riesgo de enfermedad no organoconfinada. Los grupos de riesgo se han definido como sigue, de acuerdo con la mayoría de la literatura consultada:

BAJO RIESGO: estadios T1-T2a, Gleason <= 6 y PSA<10.

RIESGO MODERADO: uno de los siguientes: estadio > T2a, Gleason >6 o PSA >10.

RIESGO ALTO: dos o más de los siguientes: estadio >T2a, Gleason >6 o PSA>10.

Supervivencia libre de enfermedad bioquímica

Se han valorado los estudios de tratamientos primarios del CP publicados en los últimos 10 años que documentan una SLEB de al menos 5 años. Los resultados son los siguientes (ver Fig. 1,2 y 3).

Pacientes de bajo riesgo: todos los tratamientos (PR; RT, braquiterapia, RT 3D conformada y crioterapia) consiguen excelente control local y sistémico. (Figura 1). Dada la relativa igualdad en la eficacia de los tratamientos la elección de este se basará en criterios de morbilidad y calidad de vida.

Pacientes de riesgo moderado o alto: la eficacia de la criocirugía es superior a la RT y RT3D para enfermos de alto riesgo y que la RT para enfermos de riesgo intermedio. Es comparable a la PR y braquiterapia para grupos de riesgo intermedio y alto y a la RT3D para el grupo de riesgo intermedio.

Morbilidad

Las mejoras técnicas introducidas en el guiado de las criosondas y termosensores y en el control del proceso han llevado a una disminución muy importante de la morbilidad.

La impotencia es la complicación más frecuente de la crioterapia y es prácticamente inevitable, si se actúa con criterio oncológico, pues las bandeletas neurovasculares están muy próximas a la próstata. Se han descrito casos de resolución de la impotencia con el tiempo. Dado que los nervios están lesionados criogénicamente pero no destruidos -como ocurre en la PR- puede existir teóricamente una regeneración axonal.

A diferencia de la radioterapia y braquiterapia la morbilidad de la crioterapia es temprana. No se observan complicaciones demoradas.

Calidad de vida

La alteración de la calidad de vida debido a un tratamiento es fundamental a la hora de aceptar dicho tratamiento. Hay datos suficientes para afirmar que la calidad de vida tras crioterapia es igual o superior, a la de otros tratamientos para el CP [19, 20] La crioterapia presenta menor morbilidad vesical e intestinal y en algunos casos recuperación de la potencia eréctil perdida.

CRIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE RESCATE TRAS FALLO DE LA RADIOTERAPIA.

De acuerdo a la literatura reciente las tasas de fracaso bioquímico tras radioterapia oscilan entre 20-66%. En 1997 la Sociedad Americana de Radiología Terapéutica y Oncología definió el fracaso bioquímico tras radioterapia, como tres aumentos consecutivos de PSA separados por 3-4 meses.

Selección de pacientes para crioterapia de rescate

Cuando el PSA aumenta en el paciente irradiado, no queda claro cuál es el momento oportuno para realizar tratamiento de salvación. No existe consenso entre los urólogos y los radioterapeutas de cuál es el momento ideal para intervenir.

Según diversos trabajos parece razonable esperar al menos 18 meses tras la radiación. En el momento en que se considera adecuado realizar una terapia de rescate tras RDT, es necesario tener en cuenta una serie de variables, tales como las condiciones médicas del paciente, su edad y sus preferencias. Varios trabajos recomiendan, antes de elegir un tratamiento de rescate u otro, realizar biopsias prostáticas ecodirigidas. No obstante es importante informar al anatomopatológo del antecedente de radiación para que la interpretación de las biopsias sea fiable.

El papel de la biopsia prostática post-radioterapia es motivo de controversia. Muchos autores sugieren que la presencia de biopsias positivas post-RDT implica un factor de mal pronóstico. No obstante un 20% de pacientes con biopsias positivas post-radiación no presentarán enfermedad clínicamente evidente hasta pasados 10 años y más importante un 30% de los pacientes con recurrencia local post radioterapia presentan biopsias negativas. Hasta el momento no se han descrito las guías adecuadas para seleccionar al paciente ideal para realización de crioterapia de rescate. Los candidatos óptimos para esta modalidad terapéutica serían aquellos pacientes con recidiva local post-RDT sin evidencia de enfermedad metastásica.

Modificaciones técnicas en la crioterapia de rescate

La crioterapia de rescate puede realizarse en pacientes con enfermedad recurrente tras RDT externa o braquiterapia. Las semillas de braquiterapia se visualizan perfectamente mediante ecografía transrectal y pueden suponer un elemento de confusión durante el procedimiento, ya que su apariencia es similar a la de la punta de las criosondas especialmente en el corte transversal. Esto puede solventarse utilizando el plano sagital para la correcta colocación de las criosondas ya que pueden monitorizarse en toda su longitud. En los fracasos tras radioterapia es posible que la glándula quede adherida a la pared anterior del recto disminuyendo el grosor de la fascia de Denonvilliers.

Es muy importante tener en cuenta esta posibilidad en el momento de la colocación ecoguiada de las criosondas así como del sensor de temperatura correspondiente a la fascia de Denonvilliers. Algunos autores han utilizado tratamiento hormonal previo a la realización de crioterapia, durante 3 meses, con tal de reducir el tamaño prostático y por ende aumentar la distancia entre próstata y pared anterior del recto. Si la distancia entre la cápsula de la pared posterior prostática y la pared anterior del recto es inferior a 5 mm no es seguro alcanzar temperaturas de congelación de -40ºC y por ello el proceso de congelación debe detenerse en el momento en que la bola de hielo contacta con la cápsula prostática, aun a pesar de no haber alcanzado temperaturas de -40ºC. Dado que tras radioterapia, la realización de crioterapia conlleva un riesgo más elevado de incontinencia y esfacelamiento uretral, es de vital importancia la colocación correcta del sensor de temperatura correspondiente al esfinter así como también algunos autores aconsejan mantener el calentador uretral por 2 horas al finalizar la intervención.

Crioterapia prostática

La crioablación prostática es una técnica que ha evolucionado ampliamente desde su introducción clínica a inicios de los años 90. Esta evolución ha sido posible gracias a avances técnicos que han permitido un mejor control del procedimiento y a una mejor comprensión de la criobiología celular.

La crioablación prostática es un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento del cáncer de próstata (CP). Consiste en la colocación percutánea de varias criosondas en la próstata. La punta de las criosondas se enfría rápidamente lo que resulta en la congelación del tejido prostático adyacente. Lo que destruye el tejido prostático, incluido el neoplásico, es el proceso de congelación-descongelación rápido. La colocación de las criosondas y el proceso de congelación son monitorizados simultáneamente por ecografía transrectal y por sensores de temperatura colocados estratégicamente.

El tejido prostático necrótico no es extirpado, es reabsorbido por el organismo y sustituido por fibrosis en las semanas siguientes al procedimiento.

CRIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO PRIMARIO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO

La American Cancer Society estima que se diagnostican 200.000 nuevos casos de CP en USA/año. Tras el cáncer cutáneo, el CP es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en los hombres americanos y la segunda causa de muerte por cáncer -tras el de pulmón- en dicha población.

Desde que se utiliza el PSA como test de screening del CP muchos hombres son diagnosticados en fases iniciales de la enfermedad cuando la curación es posible.

A pesar de que el tratamiento óptimo del CP no está establecido los tratamientos más extendidos son la prostatectomía radical y la radioterapia, siendo la braquiterapia, crioterapia y HIFU menos usados.

La elección de un tratamiento determinado es resultado de la comparación beneficio-riesgo para el paciente. Ningún tratamiento es 100% efectivo ni puede garantizar la ausencia de complicaciones. El tratamiento se decide valorando: la agresividad del tumor, la edad del paciente y su expectancia de vida, la actividad física y sexual y la presencia de comorbilidades. El tratamiento elegido es un equilibrio entre la eficacia, la morbilidad y la alteración en la calidad de vida del paciente.

Eficacia

No hay estudios prospectivos comparando la efectividad de los tratamientos primarios del CP. Las comparaciones de eficacia que se discutirán están basadas en los resultados de estudios clínicos de calidad contrastada.

Para valorar la eficacia de la técnica se estudiarán la supervivencia libre de enfermedad bioquímica (SLEB) y la supervivencia libre de enfermedad, o porcentaje de biopsias prostáticas negativas, a lo largo del seguimiento (SLE).

Para valorar estos parámetros de eficacia se han dividido a los pacientes con CP en grupos de riesgo de enfermedad no organoconfinada. Los grupos de riesgo se han definido como sigue, de acuerdo con la mayoría de la literatura consultada:

BAJO RIESGO: estadios T1-T2a, Gleason <= 6 y PSA<10.

RIESGO MODERADO: uno de los siguientes: estadio > T2a, Gleason >6 o PSA >10.

RIESGO ALTO: dos o más de los siguientes: estadio >T2a, Gleason >6 o PSA>10.

Supervivencia libre de enfermedad bioquímica

Se han valorado los estudios de tratamientos primarios del CP publicados en los últimos 10 años que documentan una SLEB de al menos 5 años. Los resultados son los siguientes (ver Fig. 1,2 y 3).

Pacientes de bajo riesgo: todos los tratamientos (PR; RT, braquiterapia, RT 3D conformada y crioterapia) consiguen excelente control local y sistémico. (Figura 1). Dada la relativa igualdad en la eficacia de los tratamientos la elección de este se basará en criterios de morbilidad y calidad de vida.

Pacientes de riesgo moderado o alto: la eficacia de la criocirugía es superior a la RT y RT3D para enfermos de alto riesgo y que la RT para enfermos de riesgo intermedio. Es comparable a la PR y braquiterapia para grupos de riesgo intermedio y alto y a la RT3D para el grupo de riesgo intermedio.

Morbilidad

Las mejoras técnicas introducidas en el guiado de las criosondas y termosensores y en el control del proceso han llevado a una disminución muy importante de la morbilidad.

La impotencia es la complicación más frecuente de la crioterapia y es prácticamente inevitable, si se actúa con criterio oncológico, pues las bandeletas neurovasculares están muy próximas a la próstata. Se han descrito casos de resolución de la impotencia con el tiempo. Dado que los nervios están lesionados criogénicamente pero no destruidos -como ocurre en la PR- puede existir teóricamente una regeneración axonal.

A diferencia de la radioterapia y braquiterapia la morbilidad de la crioterapia es temprana. No se observan complicaciones demoradas.

Calidad de vida

La alteración de la calidad de vida debido a un tratamiento es fundamental a la hora de aceptar dicho tratamiento. Hay datos suficientes para afirmar que la calidad de vida tras crioterapia es igual o superior, a la de otros tratamientos para el CP [19, 20] La crioterapia presenta menor morbilidad vesical e intestinal y en algunos casos recuperación de la potencia eréctil perdida.

CRIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE RESCATE TRAS FALLO DE LA RADIOTERAPIA.

De acuerdo a la literatura reciente las tasas de fracaso bioquímico tras radioterapia oscilan entre 20-66%. En 1997 la Sociedad Americana de Radiología Terapéutica y Oncología definió el fracaso bioquímico tras radioterapia, como tres aumentos consecutivos de PSA separados por 3-4 meses.

Selección de pacientes para crioterapia de rescate

Cuando el PSA aumenta en el paciente irradiado, no queda claro cuál es el momento oportuno para realizar tratamiento de salvación. No existe consenso entre los urólogos y los radioterapeutas de cuál es el momento ideal para intervenir.

Según diversos trabajos parece razonable esperar al menos 18 meses tras la radiación. En el momento en que se considera adecuado realizar una terapia de rescate tras RDT, es necesario tener en cuenta una serie de variables, tales como las condiciones médicas del paciente, su edad y sus preferencias. Varios trabajos recomiendan, antes de elegir un tratamiento de rescate u otro, realizar biopsias prostáticas ecodirigidas. No obstante es importante informar al anatomopatológo del antecedente de radiación para que la interpretación de las biopsias sea fiable.

El papel de la biopsia prostática post-radioterapia es motivo de controversia. Muchos autores sugieren que la presencia de biopsias positivas post-RDT implica un factor de mal pronóstico. No obstante un 20% de pacientes con biopsias positivas post-radiación no presentarán enfermedad clínicamente evidente hasta pasados 10 años y más importante un 30% de los pacientes con recurrencia local post radioterapia presentan biopsias negativas. Hasta el momento no se han descrito las guías adecuadas para seleccionar al paciente ideal para realización de crioterapia de rescate. Los candidatos óptimos para esta modalidad terapéutica serían aquellos pacientes con recidiva local post-RDT sin evidencia de enfermedad metastásica.

Modificaciones técnicas en la crioterapia de rescate

La crioterapia de rescate puede realizarse en pacientes con enfermedad recurrente tras RDT externa o braquiterapia. Las semillas de braquiterapia se visualizan perfectamente mediante ecografía transrectal y pueden suponer un elemento de confusión durante el procedimiento, ya que su apariencia es similar a la de la punta de las criosondas especialmente en el corte transversal. Esto puede solventarse utilizando el plano sagital para la correcta colocación de las criosondas ya que pueden monitorizarse en toda su longitud. En los fracasos tras radioterapia es posible que la glándula quede adherida a la pared anterior del recto disminuyendo el grosor de la fascia de Denonvilliers.

Es muy importante tener en cuenta esta posibilidad en el momento de la colocación ecoguiada de las criosondas así como del sensor de temperatura correspondiente a la fascia de Denonvilliers. Algunos autores han utilizado tratamiento hormonal previo a la realización de crioterapia, durante 3 meses, con tal de reducir el tamaño prostático y por ende aumentar la distancia entre próstata y pared anterior del recto. Si la distancia entre la cápsula de la pared posterior prostática y la pared anterior del recto es inferior a 5 mm no es seguro alcanzar temperaturas de congelación de -40ºC y por ello el proceso de congelación debe detenerse en el momento en que la bola de hielo contacta con la cápsula prostática, aun a pesar de no haber alcanzado temperaturas de -40ºC. Dado que tras radioterapia, la realización de crioterapia conlleva un riesgo más elevado de incontinencia y esfacelamiento uretral, es de vital importancia la colocación correcta del sensor de temperatura correspondiente al esfinter así como también algunos autores aconsejan mantener el calentador uretral por 2 horas al finalizar la intervención.

Vaporización de la próstata con Láser Ktp (Luz Verde) en pacientes con alto riesgo quirúrgico

A los pacientes con síntomas urinarios por hiperplastia benigna de próstata (HBP) y enfermedades severas cardiovasculares, trastornos de la coagulación o tratamiento con anticoagulantes muchas veces se les niega la posibilidad de una cirugía convencional (resección transuretral) para la solución de sus problemas miccionales.

Este hecho es cada vez mas frecuente dado el aumento de la expectativa de vida de los hombres y de que a los 80 o mas años de edad, la posibilidad de que el hombre tenga síntomas urinarios por HBP se acerca al 90-100%. Hasta hace poco tiempo, a esos pacientes con síntomas urinarios severos solo se le podía ofrecer la colocación de una sonda vesical dado que como tratamiento alternativo existía solamente la colocación de una prótesis uretral metálica.

En el número de Enero de la revista Journal of Urology se han publicado los resultados de un estudio realizado en la Universidad de Basilea (suiza) que analiza el tratamiento con láser KTP (luz verde) de 66 pacientes con síntomas urinarios severos y enfermedad cardiopulmonar severa que contraindicaba la cirugía prostática convencional. La fotovaporización prostática se realizó con éxito en todos los pacientes.

El volumen medio de la próstata antes del tratamiento fue de 59± 30 gramos y el tiempo de la cirugía fue de 49± 19 minutos. No se observaron complicaciones mayores ni durante ni después de la intervención. No se debieron realizar transfusiones de sangre. En el 77% de los casos no fue necesario realizar lavado vesical continuo y la sonda se colocó una media de 1.8 días. En dos pacientes se debió realizar una nueva operación por retención de orina.

El flujo máximo urinario que fue de 6.7 ml/seg (normal: superior a 15 ml/seg) antes del tratamiento subiendo a 18.5 al mes, 18.9 a los 3 meses, 19.2 a los 6 meses y 21.6 a los 12 meses del tratamiento. La puntuación de síntomas urinarios que era de 20 antes del tratamiento (normal 7 o menos) pasó a 11 al mes, 8 a los 3 meses, 7 a los 6 meses y 6.5 a los 12 meses.

Los autores concluyen que la vaporización de la próstata con láser KTP es un tratamiento virtualmente sin sangrado , seguro y efectivo de pacientes con enfermedades graves o que toman anticoagulantes.

Tratamientos poco invasivos de las enfermedades de la próstata

La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino situada por debajo de la vejiga y por delante del recto y por su interior pasa la uretra. Desde el nacimiento hasta alrededor de los 40-50 años, la próstata es pequeña (entre 15 y 20 gramos), semejante a una nuez. A partir de esa edad en un alto porcentaje de hombres, la glándula comienza a crecer.

¿Cuál es la función de la próstata?

La próstata produce un líquido espeso de color blanquecino que se vierte a la uretra a través de unos conductos muy pequeños y cuya función es servir como transporte y nutriente para los espermatozoides producidos por los testículos y que, además, ayuda a que la vagina de la mujer sea menos ácida. La mezcla del líquido prostático y los espermatozoides salen al exterior en el momento de la eyaculación. La función de la próstata depende de la hormona masculina (testosterona), por ello, en los hombres con escasa producción de esta hormona, la próstata no se desarrolla.

¿Qué enfermedades puede presentar la próstata?

En la próstata se pueden producir tumores benignos como la hiperplasia benigna de próstata (adenoma de próstata), tumores malignos siendo el mas frecuente el adenocarcinoma o infecciones (prostatitis aguda o crónica).

¿Qué es la hiperplasia benigna de próstata (HBP)?

El término hiperplasia significa que la próstata aumenta de tamaño debido al crecimiento del número de células y benigna significa que no es un cáncer. La HBP es la enfermedad mas frecuente que puede tener la próstata y que se caracteriza por el crecimiento de una de las zonas de la glándula, la zona de transición, que se encuentra rodeando la uretra. La probabilidad de desarrollar HBP aumenta con la edad, observándose en más de la mitad de los varones mayores de 60 años y en 80 % de los hombres mayores de 80 años.

Sin embargo, solo la mitad de los casos que presentan agrandamiento de la próstata presentarán síntomas urinarios y el 30% de todos los hombres deberán ser operados en algún momento de su vida. Las molestias que produce la HBP se deben a la obstrucción de la uretra y las mas frecuentes son: chorro fino y entrecortado, goteo al acabar de orinar , necesidad de hacer fuerza con el vientre para orinar, imposibilidad total para orinar, sensación de no vaciar completamente la vejiga, necesidad urgente de orinar y orinar muchas veces durante el día y la noche.

¿Cómo se trata la hiperplasia benigna de próstata (HBP)?

En la actualidad existen varios medicamentos efectivos para la HBP, como son los alfa-bloqueantes, los inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa y algunos derivados de plantas (fitoterapia). Sin embargo, por el aumento de la expectativa de vida de los hombres, un porcentaje cada vez mas elevado de pacientes necesitarán de una cirugía para solucionar sus molestias al orinar. Hasta hace muy pocos años, existían dos técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la HBP. La primera es la cirugía abierta (adenomectomía) que tiene mas de 100 años y que consiste en hacer una incisión en el abdomen por debajo del ombligo, abrir la vejiga y extirpar el tumor benigno de la próstata. Esta técnica requiere ingreso en clínica durante 5-7 días, siempre se produce sangrado que requiere transfusión en 10-20% de los pacientes, puede producir incontinencia de orina total o parcial en 5-8% de los casos e impotencia sexual en 10-15% de los pacientes. 

La segunda técnica es la resección transuretral (RTU) que se comenzó a practicar alrededor del año 1950 y que consiste en pasar un aparato llamado resector a través de la uretra con el que se practican pequeños cortes en la próstata con corriente eléctrica y posteriormente se extraen los fragmentos con una jeringa grande. Esta técnica es menos agresiva que la cirugía abierta, aunque los pacientes deben permanecer ingresados entre 3 y 5 días, también se produce sangrado durante la intervención requiriendo transfusión de sangre entre 5 y 15% de los pacientes, entre 3 y 5% quedan con incontinencia de orina total o parcial y cerca del 5% presentarán impotencia sexual. En los casos en que la próstata era mayor de 70-80 gramos se realizaba cirugía abierta.

Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata con láser KTP (luz verde).

La fotovaporización de la próstata con láser KTP es una de las últimas novedades para el tratamiento de la HBP. Se trata de una técnica mínimamente invasiva que ofrece grandes ventajas sobre los tratamientos convencionales (resección transuretral y cirugía abierta). 

Con la finalidad de reducir las complicaciones de la resección transuretral y la cirugía abierta en 1996 se comenzó a investigar en la Clínica Mayo de U.S.A. un nuevo tipo de láser, el KTP/532 (potassium-titanyl-phosphate), con una potencia de 80 watios. Los primeros estudios se desarrollaron en perros ya que estos animales padecen de HBP muy similar a la que padecen los humanos. A partir de 1998 se presentaron los primeros resultados con pacientes y desde entonces se han publicado decenas de artículos científicos que avalan los excelentes resultados obtenidos con esta técnica hasta después de 5 años de tratamiento.

La fibra del láser KTP funciona con un haz de luz con una longitud de onda de 532 nanómetros y presenta una gran afinidad por el pigmento de la hemoglobina lo que hace que sea selectivamente absorbido por la sangre evitando que se produzcan sangrados de importancia durante la cirugía. La penetración del láser en el tejido de la próstata es de 2 mm lo que evita los problemas que había con otros tipos de láser que se utilizaban en los años ochenta en los cuales la penetración en los tejidos era de 5-7 mm produciéndose quemaduras importantes que han llevado a abandonar su utilización.

¿Cómo se aplica el láser KTP?

El láser KTP se aplica a través de un cistoscopio calibre 22F (menor que el que se utiliza para la RTU que es de 26F) que se pasa por la uretra. El líquido de irrigación que se utiliza es agua estéril o suero fisiológico por lo que se evitan las complicaciones producidas por la absorción de glicina (que se utiliza para realizar la RTU). El láser KTP produce la evaporación de 1-2 gramos de tejido prostático por minuto por lo que se pueden tratar con esta técnica poco invasiva próstatas grandes (mas de 100 gramos) que antes se podían tratar solamente con cirugía abierta. 

Cuando se aplica el láser KTP a la próstata, el calor que se genera hace que el tejido se convierta en vapor de agua que se elimina a través de un sistema de irrigación continuo. Al mismo tiempo se cierran los vasos sanguíneos con lo que se evita que se produzca sangrado.

¿Qué pacientes se pueden beneficiar del láser KTP?

El láser KTP se puede utilizar en cualquier paciente que esté en condiciones de ser anestesiado con anestesia general o espinal. Sin embargo es la técnica de elección en pacientes con enfermedades graves de otros órganos o que se encuentran en tratamiento con anti-coagulantes o con anti-agregantes plaquetarios o en pacientes cuyas creencias religiosas impiden la realización de transfusiones sanguíneas (Testigos de Jehová).

Resultados del tratamiento con láser KTP 

Se han publicado varios artículos científicos que analizan los resultados después de 5 años de tratamiento con láser KTP. Hasta la fecha, el 95% de los pacientes está muy satisfecho con el procedimiento. La puntuación en la escala de síntomas mejoró el 87% comparando con los resultados obtenidos antes de la fotovaporización. El flujo urinario se incrementó un 200% y se mantuvo a lo largo de los años. En ningún paciente se observó incontinencia de orina ni impotencia sexual y ninguno de ellos debió ser tratado nuevamente con láser KTP ni con ninguna otra técnica alternativa.

Ventajas del láser KTP sobre la cirugía abierta y la RTU

Ingreso en clínica durante pocas horas (24 o menos)

Necesidad de sonda durante pocas horas

Síntomas irritativos postoperatorios escasos (6%) y de corta duración

Ausencia de transfusión sanguínea

Regreso a la actividad normal en pocos días 

Ausencia de incontinencia de orina y de impotencia sexual

Sin necesidad de nuevas operaciones para la próstata

¿Qué es el cáncer de próstata?

La causa del cáncer de próstata es desconocida aunque se sabe que el crecimiento de las células malignas en la próstata, al igual que las células normales es estimulado por la testosterona. El riesgo de desarrollar cáncer de próstata se incrementa con la edad y raramente ocurre en el hombre menor de 50 años. Cuando el cáncer es pequeño y está ubicado en el interior de la próstata no produce ningún síntoma por lo que su presencia puede ser sospechada con la realización de un tacto rectal o con la determinación del PSA en sangre que se encuentra elevado. 

Según las recomendaciones de la Asociación Americana del Cáncer, todos los varones a partir de los 50 años deben acudir anualmente a un control con el urólogo. Gracias a la sensibilización de los hombres para acudir a realizar controles periódicos y a la utilización de marcadores muy sensibles como el PSA y de métodos de diagnóstico por imagen como la ecografía transrectal, el cáncer se detecta en etapas mas tempranas por lo que tiene mayores posibilidades de curación. 

En el momento actual el cáncer de próstata localizado se puede tratar con intención curativa con cirugía radical, radioterapia externa y braquiterapia.

¿Qué es la braquiterapia?

La braquiterapia es un nuevo tratamiento que se ha popularizado en los últimos años para el tratamiento del cáncer localizado (tumores pequeños en fase inicial) aunque fue Pasteur en 1911 quien lo utilizó por primera vez en un paciente con cáncer de próstata. La braquiterapia consiste en la aplicación permanente en el interior de la próstata de unas fuentes de isótopos radioactivos (entre 50 y 80) que emiten radiaciones gamma y que tienen forma de semillas de tamaño similar a un grano de arroz (4.5 mm de longitud cada una). El isótopo mas utilizado es el Yodo125. Estas radiaciones eliminan las células cancerosas sin producir lesiones en los órganos vecinos (vejiga, recto, etc) ya que su acción se limita a unos pocos milímetros alrededor de cada semilla. La vida media del Yodo125 es de 60 días y la actividad a los 6 meses es de 10%.

Formas de implantación de las fuentes radioactivas

Existen dos formas de implantar las semillas, la clásica, llamada técnica de Seattle o pre-plan y la mas reciente llamada de tiempo real . La técnica del pre-plan, requiere de una planificación previa para el cálculo de la dosis de radiación a aplicar mientras que en la técnica de tiempo real la planificación se realiza en el mismo momento de la implantación definitiva por lo que ofrece ventajas para el paciente.

La técnica de tiempo real es la única que permite tener la certeza absoluta de la irradiación que va a recibir la próstata, de conseguir la dosis más idónea a nivel prostático y evitar irradiación sobre las estructuras sanas de alrededor, al determinar e identificar la posición definitiva de cada una de las semillas ecograficamente durante el acto quirúrgico. La técnica de tiempo real, es la única técnica que permite hacer correcciones intraoperatorias para conseguir el tratamiento mas idóneo. 

Las semillas se distribuyen de forma periférica con una separación mínima de un centímetro entre ellas, teniendo en cuenta de no superar la dosis de tolerancia a uretra y recto para evitar complicaciones en el postoperatorio. El implante se realiza bajo control ecográfico transrectal y las agujas a través de las cuales se colocan las semillas se introducen por el periné (espacio comprendido entre el ano y el escroto).

Ventajas de la braquiterapia sobre la cirugía y la radioterapia externa 

La incidencia de impotencia sexual e incontinencia de orina es casi inexistente con braquiterapia mientras que con cirugía la impotencia sexual se presenta en 60-70% de los pacientes y la incontinencia total o parcial de orina en 5-8%. Con braquiterapia el período de convalecencia es muy corto y la reincorporación a las actividades normales se consigue en 3-4 días, mientras que con cirugía se tarda entre 4 y 6 semanas. La internación es de solo 24 horas frente a los 6-8 días en los pacientes tratados con cirugía radical. 

Las ventajas de la braquiterapia sobre la radioterapia externa son que el tratamiento se realiza en una sola sesión (aproximadamente 2 horas) mientras que de la otra forma se realiza durante siete semanas (35 sesiones). Además, con la braquiterapia se aplica mayor dosis de radiación sobre la próstata sin que exista riesgo de dañar los órganos vecinos.

Resultados de la braquiterapia en el cáncer de próstata

En U.S.A., donde se utiliza la braquiterapia desde hace varios años, cada vez son mas los pacientes que la eligen como tratamiento de su cáncer de próstata habiéndose realizado en 2003 entre 35.000 y 40.000 procedimientos, lo que representa mas del 25% de los tratamientos realizados en pacientes con cáncer de próstata. En un estudio presentado recientemente en U.S.A. con cerca de 1.500 pacientes con cáncer de próstata tratados con braquiterapia se observó que el 93% de los pacientes estaban vivos 12 años después del tratamiento.

Stone y Stock que son los que desarrollaron la técnica de implante en tiempo real observaron que a los 10 años del tratamiento 88% de los pacientes con tumores de bajo riesgo (estadio igual o menor de T2a, PSA < 10 ng/ml y Gleason igual o menor de 6) estaban libres de recidiva bioquímica (elevación del PSA). Todos los restantes autores presentan resultados similares concluyendo que la braquiterapia es una opción terapéutica que alcanza resultados equiparables a la cirugía, con una baja incidencia de complicaciones y con resultados de control bioquímico a 10 y 13 años entre 87% y 96% de los casos.

Conclusiones

En los últimos años se han desarrollados tratamientos poco invasivos y con efectividad comparable a los tratamientos convencionales para las enfermedades de la próstata. La introducción del Láser KTP permite tratar pacientes que no podían ser tratados con los tratamientos convencionales con una baja incidencia de complicaciones y con una alta tasa de éxito.

En lo que respecta al cáncer de próstata, la introducción de la braquiterapia permite evitar la elevada incidencia de complicaciones de la cirugía radical con una rápida recuperación de los pacientes y con resultados a largo plazo iguales o superiores a la cirugía radical. Sin embargo, como en todos los tratamientos, lo mas importante es realizar la correcta selección de los pacientes, ya que si se utiliza en casos en los que la técnica no está indicada, por ser tumores mas avanzados, los resultados obtenidos no son tan espectaculares.

Láser KTP (verde)

La fotovaporización de la próstata (FVP) con Laser KTP es una de las últimas novedades para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP). Se trata de una técnica mínimamente invasiva que ofrece grandes ventajas sobre los tratamientos convencionales como son la resección transuretral y la cirugía abierta.

¿Qué es y que síntomas produce la HBP?

La hiperplasia es una enfermedad benigna de la próstata que se caracteriza por el crecimiento de la glándula que comprime la uretra que es el conducto que lleva la orina desde la vejiga hasta el exterior y que pasa por dentro de la próstata. La obstrucción de la uretra produce en el varón dificultad para vaciar la vejiga, siendo los síntomas mas frecuentes: 1- levantarse a orinar varias veces durante la noche; 2- dificultad y retraso para comenzar a orinar; 3- sensación de no vaciar completamente la vejiga; 4- orinar con un chorro débil y fino; 5- urgencia para orinar y escape de orina.

La HBP afecta uno de cada 4 varones a los 50 años, uno de cada 2 a los 60 años y a casi todos los hombres de 80 años. Treinta por ciento de los varones en algún momento de su vida tendrán que ser operados por esta enfermedad y la mayoría de los que no se operen necesitarán ser tratados con medicamentos para la próstata.

¿Cómo se trata la HBP?

En la actualidad existen varios tratamientos efectivos con medicamentos para la HBP, sin embargo un porcentaje cada vez mas elevado de pacientes (por el aumento de la expectativa de vida) necesitarán de una cirugía para solucionar sus molestias al orinar.

Hasta hace pocos años existían dos técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la HBP. La primera es la cirugía abierta (adenomectomía) que tiene mas de 100 años y que consiste en hacer un corte en el vientre por debajo del ombligo, a través del cual se extirpa el tumor benigno de la próstata. Esta técnica requiere ingreso en clínica durante 5-7 días, siempre se produce sangrado que requiere transfusión en 10-20% de los pacientes, puede producir incontinencia de orina total o parcial en 5-8% de los pacientes, e impotencia sexual en 10-15% de los pacientes. La segunda técnica es la resección transuretral que se comenzó a realizar alrededor del año 1950 y que consiste en pasar un aparato por la uretra (resector) y que corta la próstata en pequeños trozos que posteriormente se aspiran con una jeringa grande. 

Esta técnica es menos agresiva que la cirugía abierta, aunque los pacientes deben permanecer ingresados entre 3 y 5 días, también se produce sangrado durante la intervención requiriendo transfusión de sangre entre 5 y 15% de los casos, entre 3 y 5% de los pacientes quedan con incontinencia de orina parcial o total y cerca del 5% presentarán impotencia sexual.

¿Qué es el láser KTP?

Con la finalidad de reducir este porcentaje de complicaciones en 1996 se comenzó a investigar en la Clínica Mayo de U.S.A. un nuevo tipo de láser, el KTP/532 (potassium-titanyl-phosphate). Los primeros estudios se realizaron en perros ya que estos animales padecen de HBP muy similar a la que padecen los humanos. 

A partir de 1998 se presentaron los primeros resultados con pacientes y desde entonces se han publicado decenas de artículos científicos que avalan los excelentes resultados obtenidos con esta técnica hasta después de 5 años del tratamiento. La fibra del láser KTP funciona con un haz de luz con una longitud de onda de 532 nanómetros y presenta una gran afinidad por el pigmento de la hemoglobina lo que hace que sea selectivamente absorbido por la sangre evitando que se produzcan sangrados de importancia durante la cirugía.

La penetración del láser en el tejido de la próstata es de 2 mm lo que evita los problemas que había con otros tipos de láser que se utilizaban previamente en los cuales la penetración en los tejidos era de 7 mm produciendo quemaduras importantes que han llevado a que se dejen de utilizar.

¿Cómo se aplica el láser KTP? 

El láser KTP se aplica a través de un cistoscopio calibre 22F (menor que el que se utiliza para la RTU que es de 26F) que se pasa por la uretra. El líquido de irrigación que se utiliza es agua estéril, por lo que no se pueden observar las complicaciones producidas por la absorción de glicina (liquido de irrigación cuando se realiza una RTU). El láser KTP produce la evaporación de 1-2 gramos de tejido prostático por minuto por lo que se pueden tratar con esta técnica mínimamente invasiva glándulas grandes (mas de 100 gramos) que antes se podían tratar solamente con cirugía abierta.

¿Qué pasa con la próstata durante la fotovaporización con láser KTP?

Cuando se aplica el láser KTP a la próstata, el calor que se genera hace que el tejido se convierta en vapor de agua que se elimina a través de un sistema de irrigación continua. Al mismo tiempo se cierran los vasos sanguíneos con lo que se evita que se produzca sangrado.

¿Qué pacientes se pueden beneficiar del láser KTP?

El láser KTP se puede utilizar en cualquier paciente que esté en condiciones de ser anestesiado con anestesia general o raquidea (epidural). Sin embargo, es la técnica de elección en pacientes con enfermedades graves de otros órganos (corazón, pulmón, etc) o que se encuentren en tratamiento con anticoagulantes (Sintrom, Heparina, etc) o con antiagregantes plaquetarios (Aspirina®, Adiro®, Tromalyt®, etc) o en pacientes cuyas creencias religiosas impidan la realización de transfusiones sanguíneas (Testigos de Jehová).

Resultados del tratamiento con láser KTP

Se han publicado varios artículos científicos que analizan los resultados después de 5 años del tratamiento con láser KTP. Hasta la fecha, el 95% de los pacientes está muy satisfecho con el procedimiento. La puntuación en la escala de síntomas mejoró el 87% comparando con los resultados obtenidos antes de la fotovaporización. El flujo urinario se incrementó un 200% y se mantuvo a lo largo de los años. En ningún paciente se observó impotencia sexual ni incontinencia y ninguno de ellos debió ser tratado nuevamente ni con láser KTP ni con otra técnica alternativa.

  • Ventajas del láser KTP sobre los tratamientos antiguos de la HBP 
  • Ingreso en clínica durante pocas horas (24 o menos) 
  • Necesidad de sonda durante pocas horas
  • Síntomas irritativos postoperatorios escasos (6%) y de corta duración
  • Ausencia de transfusión sanguínea
  • Regreso a la actividad normal en pocos días
  • Ausencia de incontinencia de orina y de impotencia sexual
  • Sin necesidad de nuevas operaciones para la próstata

Braquiterapia (tratamiento del cáncer de próstata con semillas radioactivas)

Es un tratamiento que consiste en la colocación en el interior de la próstata de unas semillas con radioactividad.

El tratamiento del cáncer de próstata con semillas radioactivas se realiza desde el principio del siglo pasado (1903). Su ventaja potencial consiste en que la radiación de alta energía se coloca directamente en el interior de la próstata, donde está el cáncer, por lo que la radiación tiene pocas posibilidades de dañar los órganos que se encuentran cerca de la próstata como son la vejiga y el recto (parte final del intestino). En teoría con la braquiterapia se podría utilizar mas radiación sobre el cáncer. Con la otra forma de radioterapia (radioterapia externa con acelerador lineal) la radiación va desde el exterior hasta el interior de la próstata (atravesando tejidos que no deberían recibir las radiaciones), mientras que con la braquiterapia la radiación va desde el interior de la próstata hasta el exterior. Por ello la braquiterapia no es efectiva para tratar tumores que han salido de la próstata y que afectan por ejemplo las vesículas seminales o los ganglios linfáticos.

Las semillas radioactivas son unos cilindros pequeños y metálicos como la punta de un lápiz. Generalmente el material radioactivo utilizado es el paladium aunque se pueden utilizar otros elementos.

La razón del resurgimiento de esta técnica es el gran adelanto realizado en la forma de colocar las semillas empujándolas al interior de la próstata pinchando a través de la piel (percutánea) con una anestesia raquídea (efectiva desde la cintura para abajo). Para guiar la colocación de las semillas se utiliza la ecografía transrectal y un programa de ordenador que determina según el tamaño de la próstata cuantas semillas colocar y en qué sitio se colocarán. Antiguamente, las semillas se colocaban abriendo al paciente y colocándolas directamente en la próstata, guiándose solamente con los dedos del cirujano y con todas las complicaciones que podían aparecer al realizar una cirugía tan agresiva.

Antes de realizar la braquiterapia se debe hacer una ecografía transrectal muy cuidadosa con lo que se calcula el volumen de la próstata y se realiza un mapa detallado de la anatomía de la glándula. Este mapa se analiza con un programa de ordenador que determina con exactitud la localización de las semillas que será diferente para cada paciente dependiendo del tamaño y forma de su próstata. En total se colocan cerca de un centenar de semillas, distribuidas uniformemente por toda la glándula.

El procedimiento se realiza en un quirófano, con una anestesia limitada a la parte inferior del cuerpo y dura alrededor de una hora. El paciente puede ir a su casa el mismo día o al día siguiente. Los primeros días el paciente puede presentar algunos problemas para orinar y en ocasiones puede necesitar un catéter en la vejiga para vaciar la orina durante algunos días. Además se puede observar infección o algo de sangre en la orina.

Los pacientes con próstatas muy grandes o que han sido operados previamente de la próstata habitualmente no son candidatos para recibir este tratamiento. En algunos casos se pueden utilizar tratamientos con hormonas para disminuir el tamaño de la próstata antes de realizar la braquiterapia.

Hay estudios que muestran que las nuevas formas de braquiterapia ofrece mejores resultados que la radioterapia externa en el control del cáncer de próstata. Sin embargo, como ésta técnica es relativamente nueva, los resultados deben ser analizados con cautela ya que se necesita saber que pasa a largo plazo para validar el tratamiento.

Además se debe recordar que por el momento, el mejor tratamiento para el cáncer de próstata localizado es la prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata, las vesículas seminales y los ganglios linfáticos). Ninguna forma de radioterapia (externa o braquiterapia) han mostrado que son superiores a la cirugía.