Enfermedades más comunes

Urología Pediátrica

Las infecciones urinarias son el principal problema urinario en la infancia después de los escapes nocturnos (enuresis). Aproximadamente el 3% de las niñas y el 1% de los niños sufren una infección urinaria (IU) antes de los 11 años. Muchas de estas infecciones pasan desapercibidas, es decir, no son diagnosticadas porque los síntomas no siempre son obvios. Es importante identificar y tratar las infecciones urinarias, pues si pasan sin tratamiento pueden desencadenar riesgos y problemas renales para el niño. Para comprender las infecciones urinarias, es útil saber cómo funciona la vía urinaria. 

¿Qué es la vía urinaria?

  • La vía urinaria consta de dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra.
  • Los riñones se encuentran en la parte posterior del abdomen justo debajo de las costillas. Filtran la sangre y eliminan sustancias innecesarias para el cuerpo través de la orina.

Cada riñón está conectado a un tubo delgado llamado uréter. Los uréteres llevan la orina a la vejiga. La vejiga guarda la orina hasta que sale del cuerpo por un conducto delgado llamado uretra; esto ocurre al orinar.

¿Qué es una INFECCIÓN URINARIA?

En condiciones normales la orina no contiene bacterias. Si bacterias de la piel de la zona genital y rectal entran en el tracto urinario, subiendo por la uretra hacia la vejiga, pueden infectar la orina e inflamar la vejiga. Cuando las bacterias permanecen en la vejiga la infección se denomina cistitis. Cuando las bacterias alcanzan el riñón se denomina pielonefritis, esta acompañarse de fiebre y dolor y es mucho más grave que una cistitis. Estas infecciones no son contagiosas.

¿Cuáles son los signos y síntomas de una INFECCIÓN URINARIA?

El revestimiento de la vejiga, la uretra, los uréteres y los riñones se irrita e inflama con una infección urinaria, de modo similar a lo que sucede con una infección de la nariz o la garganta. Los signos y síntomas de IU dependen de la edad. En los niños pequeños pueden no ser claros y además el niño no sabe explicar como se siente.

Síntomas y signos de las infecciones urinarias 

LACTANTES y hasta 1 año 

  • Fiebre
  • Irritabilidad
  • Vómitos y diarrea
  • Rechazo del alimento
  • Ausencia de incremento 
  • de peso
  • Orina maloliente (en pañal)

Niños MAYORES 

  • Escozor o dolor al orinar
  • Micción frecuente
  • Fiebre
  • Dolor abdominal bajo (pelvis)
  • Dolor lumbar o en el flanco
  • Escapes de orina
  • Sangre en la orina

Los niños más pequeños pueden tener fiebre elevada, estar irritables y no comer. Sin embargo, a veces, la fiebre es baja y el niño simplemente tiene nauseas, vómitos y mal aspecto. La orina del pañal puede tener un olor inusual. Niños más mayores pueden orinar con frecuencia y quejarse de dolor en el área pélvica y abdominal. Si existe una infección del riñón, el niño puede quejarse de dolor lumbar. También es posible que refieran dolor y escozor al orinar así como dificultad para orinar con salida de orina a gotas, o bien con escapes. Como en los más pequeños la orina puede ser turbia y maloliente.

¿Cómo se diagnostica una INFECCIÓN URINARIA?

Sedimento y cultivo de orina

El examen de la orina es la prueba imprescindible para diagnosticar la infección. La orina se examina bajo el microscopio y si esta infectada aparecerán gérmenes y/o pus (leucocitos). Parte de la orina se cultiva en el laboratorio para poder identificar con exactitud el germen y poder saber que antibiótico es el más efectivo. Esta parte del estudio (el cultivo) requiere entre 2 y 6 días. Las bacterias más frecuentemente implicadas son la Escherichia Coli (abrev. E. Coli) y el Proteus.

La fiabilidad del sedimento y cultivo de orina depende del tiempo que pase desde la recogida de la muestra hasta el estudio en el laboratorio. Si se recoge en casa debe conservarse en el frigorífico y transportarse en una bolsa con hielo.

La forma de recoger la muestra de orina depende de la edad del niño. Si todavía lleva pañales puede realizarse colocando una bolsa de plástico adherida al área genital, mientras que a los niños más mayores se les pide que orinen en un contenedor.

El principal problema de estos sistemas de recogida es que gérmenes normalmente presentes en la piel de los genitales pueden recogerse en la muestra de orina y confundir respecto a si verdaderamente ésta esta infectada o contaminada. Por ello, a veces se recurre a pasar un pequeño tubo de plástico (sonda) directamente por la uretra hasta la vejiga para recoger la orina. Otro método es colocar una aguja (punción suprapúbica) directamente en la vejiga a través de la piel de la parte baja del abdomen. La recogida de orina a través de la sonda o la aguja asegura que la orina recogida no está contaminada.

¿Por qué y cómo hay que estudiar un niño tras una INFECCIÓN URINARIA?

Independientemente de la edad, la cistitis (infección de la vejiga) no suele cursar con fiebre ni producir lesión a largo plazo en la vejiga o en los riñones. La pielonefritis (infección renal) en cambio, puede producir lesiones o cicatrices permanentes en los riñones incluso después de un único episodio de infección. Esto es especialmente cierto en los niños muy pequeños. Por otro lado, en algunos niños una IU puede ser un signo de que existe una anormalidad del tracto urinario que puede predisponer a más problemas.

Por todo ello cuando el cultivo de orina confirma que existe una IU suele recomendarse la realización de más pruebas. Algunos niños, sin embargo, presentan infecciones urinarias simplemente porque están predispuestos a ellas (del mismo modo que otros lo están a resfriarse o a tener otitis).

Cuando la infección se ha tratado y curado, pueden recomendarse otras pruebas para evaluar anormalidades del tracto urinario. Estas pruebas dependerán de la edad del niño y del tipo y características de la IU. Estas pruebas aportan información diferente y a veces es necesario realizar más de una.

Ecografía de los riñones y la vejiga: emplea ultrasonidos para examinar los riñones y la vejiga. Puede mostrar algunas anormalidades pero no todas las posibles anomalías urinarias. La ecografía no puede medir la funcionalidad del riñón. No es dolorosa ni requiere ninguna punción o cateterizar la uretra.

Cistouretrografía miccional seriada (CUMS): esta prueba examina la uretra y la vejiga mientras esta se llena y se vacía. Se realiza colocando un tubo de plástico (sonda) por la uretra para aplicar en la vejiga un liquido que se puede ver mediante rayos-X. La vejiga se llena hasta que el niño orina. Este estudio informa de la existencia de anormalidades en la vejiga, la uretra o los uréteres.

Urografía intravenosa: esta prueba se realiza con menos frecuencia. Permite examinar todo el tracto urinario por rayos-X mediante la inyección de contraste en una vena del brazo. Esta sustancia llega por la sangre a los riñones, donde es filtrada junto con la orina y sale por los uréteres y la vejiga, así permite ver si existe alguna obstrucción.

Pruebas nucleares o isotópicas: en estos estudios se inyectan en vena materiales isotópicos que muestran como funcionan los riñones, que forma tienen y si la orina es eliminada de ellos de forma normal. Diferentes pruebas dan informaciones distintas de los riñones y la vejiga. Estas pruebas nucleares o isotópicas no exponen al niño a más radiación de la que recibiría en una radiografía convencional.

¿Cómo y por qué hay que tratar una INFECCIÓN URINARIA?

Todos los niños con una IU deben ser tratados con antibiótico durante unos 7 días (minimo3 días) si se trata de una cistitis y durante unos 10 a 14 días si se trata de una pielonefritis. La dosificación y duración del tratamiento varia en función del antibiótico, la edad del niño y su estado general.

El tratamiento se debe comenzar inmediatamente tras el diagnóstico y mientras se obtiene el resultado definitivo del cultivo de orina. Se elige un antibiótico que con alta probabilidad curará la infección, es decir que sea efectivo, pero también bien tolerado y seguro. Las cefalosporinas cumplen estas propiedades y han sido ampliamente empleadas con esta indicación. Cuando se dispone del cultivo definitivo de orina a veces es necesario cambiar de antibiótico. Asimismo, en los niños menores de un año o en aquellos muy enfermos puede ser necesario el ingreso y el tratamiento antibiótico por vena.

Es muy importante completar los días de antibiótico prescritos aunque el niño haya mejorado mucho, pues si se interrumpe el tratamiento los gérmenes pueden volverse resistentes al fármaco y la IU puede reaparecer.

Se realizará un análisis de orina de control al final del tratamiento para asegurar que se ha resuelto la IU.

Si el pediatra o el urólogo pediátrico considera indicado realizar estudios completos urológicos, suele ser útil mantener los antibióticos hasta que se completen dichas pruebas.

Niños con infecciones urinarias pueden tener hábitos miccionales y defecatorios incorrectos; es importante intentar modificarlos y seguir las normas básicas de higiene miccional. 

Normas básicas de higiene miccional en niños

  • La retirada del pañal requiere tiempo, paciencia y entendimiento y debe ser realizada sin prisas, cuando el niño este preparado.
  • Con frecuencia niños con IU tienen hábitos miccionales incorrectos. Es útil que establezcan un programa u horario de micciones (diario miccional); deben orinar al levantarse, cada 2-3 horas durante el día y al acostarse. Deben aprender a orinar en otros lavabos además del de casa, como el de la escuela y algunos lugares públicos. No es aconsejable insistirles ni obsesionarles con la higiene de dichos lugares, pues en muchas ocasiones eso desencadena una inhibición del reflejo miccional. Es también importante que aprendan a vaciar su vejiga por completo. Estos malos hábitos suelen desaparecer con la pubertad.
  • La posición en el WC debe ser la adecuada; las niñas deben sentarse con los muslos separados, reclinándose hacia delante y con los pies apoyados, los niños pueden orinar sentados o de pie.
  • La higiene genital es importante pero no debe exagerarse. En los niños no circuncidados la higiene del prepucio es simple: solo debe mantenerse limpio y evitar las retracciones forzadas. La piel cambiará entre los 2 y los 4 años de edad y se separará del glande, entonces debe realizarse también higiene al retraer el prepucio. Las niñas deben adquirir el habito de usar el papel higiénico de delante hacia detrás después de la deposición para evitar arrastrar gérmenes del recto a la vagina o la vejiga.
  • Aunque los patrones de frecuencia de deposición varían entre distintos niños, es importante que las heces sean blandas, fruto de una dieta equilibrada. El estreñimiento debe evitarse pues favorece las IU.
  • Los niños deben beber líquidos cuando lo deseen sin forzar una ingesta de líquidos excesiva. El liquido mas saludable es el agua.

Algunos niños tienen IU de repetición sin una causa obvia que lo justifique y pueden requerir dosis bajas de antibiótico de forma mantenida; es la llamado quimioprofilaxis. Este tipo de tratamiento también se emplea cuando se diagnostica reflujo vesico-ureteral. El objetivo es mantener la orina estéril, evitando que se infecte y la dosis prescrita es un tercio o un cuarto de la dosis diaria normal. De esta manera el antibiótico es muy seguro incluso si se usa durante varios años y tiene escaso o ningún efecto en la inmunidad global. En estos casos la tolerancia y la buena cobertura frente a diversos gérmenes es tan o más importante que en la propia IU.

¿Qué anormalidades pueden desencadenar problemas urinarios?

Muchos niños que sufren una IU tienen unos riñones y vejiga normales, pero aquellos que tienen una anormalidad deben ser diagnosticados lo antes posible para intentar proteger los riñones de lesiones y cicatrices. Algunas de las anormalidades que pueden detectarse a raíz de una IU son:

Reflujo vesicoureteral: Ocurre en hasta el 1% de los niños y con frecuencia estos presentaban dilatación renal (ectasia o hidronefrosis) en las ecografías prenatales. En esta enfermedad mientras la vejiga se llena, la orina vuelve (refluye) anormalmente hacia los uréteres y los riñones.

Obstrucción urinaria: el bloqueo del flujo de orina puede suceder a varios niveles del tracto urinario, especialmente en la unión del uréter y el riñón y la unión del uréter y la vejiga. Otra causa más rara son las piedras en la vía urinaria que pueden asociarse a una IU y cursar con obstrucción urinaria.

Disfunciones miccionales: aparte de los niños con enfermedades neurológicas conocidas (como los mielomeningoceles), otros niños pueden tener disfunciones de la micción que pasan más desapercibidas y en las que la aparición de IU puede ser un signo de alarma para buscarlas.

¿Qué efectos a largo plazo pueden tener las INFECCIONES URINARIAS?

Los niños mas pequeños, especialmente durante el primer año de vida tienen un mayor riesgo de sufrir daño renal como consecuencia de las IU. Este daño incluye cicatrices renales, retraso de crecimiento renal, deterioro de la función renal, hipertensión arterial, etc. Por esta razón es importante que los niños con una IU reciban tratamiento pronto y sean cuidadosamente evaluados.

Puntos a recordar

  • Las IU ocurren en aproximadamente el 3% de las niñas y el 1% de los niños antes de los 11 años de edad.
  • La existencia de una IU en un niño pequeño puede ser el signo de una anormalidad del tracto urinario que puede llevar a problemas repetidos.
  • Los signos y síntomas de una IU en la infancia son muy variables; desde un leve escozor al orinar con un olor inusual en la orina a dolor intenso y fiebre elevada.
  • La IU debe tratarse con antibióticos entre 3 y 15 días de duración dependiendo de la gravedad. Suelen usarse antibióticos como las Cefalosporinas por su eficacia contra los gérmenes de la orina y su tolerancia.
  • Una IU no tratada puede desencadenar un daño renal grave.
  • Hable con su pediatra si sospecha que su hijo tiene una IU. 

Una referencia histórica

La Uropediatría es una especialidad joven, sin embargo existe a lo largo de la historia múltiples referencias de su práctica.

Celso en el siglo I de nuestra era, describe una perfeccionada técnica de cirugía para el tratamiento del mal de piedra. Además aporta una de las primeras descripciones, dentro de la historia de la medicina, del procedimiento de circuncisión en niños.

Aunque muchos hospitales infantiles tienen más de un siglo de vida, el surgimiento de la cirugía infantil como especialidad la podemos situar a principios de este siglo, tomando verdadero impulso después de la 1ª guerra mundial. Hasta ese momento eran cirujanos de adultos los que realizaban ocasionalmente los diferentes procedimientos quirúrgicos en niños.

El desarrollo de los conocimientos sobre las enfermedades de la infancia, ha creado la necesidad de una mayor delimitación de las diferentes áreas de la patología infantil, para concentrar en ellas un estudio más profundo y específico de los aparatos o sistemas del organismo, de ahí que surgieran las diversas ramas de especialización dentro de la pediatría. La Urología Pediátrica es una de estas ramas, iniciando su andadura como tal a finales de los años 50.

Características particulares

La Urología Pediátrica ha experimentado un desarrollo progresivo y creciente, alcanzando su propia identidad, que a la vez es diferente y personal de sus 2 fuentes de origen: LA UROLOGIA y la CIRUGIA INFANTIL.

Son varios los motivos que han causado esta personalización, pero básicamente se reducen a 2:

  • La necesidad de un profundo conocimiento de la fisiopatología del sistema urogenital del niño.
  • La adquisición de un correcto y adecuado manejo quirúrgico infantil.

Los niños requieren un cuidado, atención y dedicación especial. Es necesario valorar cada niño en particular, su situación familiar y social, para poder dar una respuesta integral y personal a su problema.

La hospitalización y eventual cirugía son hechos importantes en la vida de un niño; del modo como se produzca puede resultar en un trauma de menor o mayor magnitud para su proceso madurativo. Es importante poder abordar el problema desde una perspectiva multidisciplinar. El equipo asistencial debe estar en estrecha relación con la familia, para dar un marco de seguridad y confianza al paciente que redundará en una mejor aceptación de su enfermedad y tratamiento. 

Reflujo vesicoureteral

La orina se mueve entre los riñones y la vejiga a través de unos tubos llamados uréteres (hay uno para cada riñón). El reflujo vesicoureteral (RVU) es el movimiento de la orina desde la vejiga hacia los riñones. Normalmente existe una válvula entre el uréter y la vejiga que impide que la orina vuelva al uréter después de que ha entrado en la vejiga.

El RVU es diagnosticado mas frecuentemente en la infancia después que el niño ha tenido una infección de orina. En aproximadamente un tercio de los niños con infecciones urinarias se encuentra reflujo. Por otro lado, el reflujo puede producir infecciones urinarias debido a que la orina que permanece en los conductos (uréteres) favorece el crecimiento de las bacterias. En ocasiones, la propia infección es la que produce el RVU.

Existen dos tipos de RVU. El reflujo primario ocurre cuando un niño nace con un defecto en la válvula que se encuentra entre el uréter y la vejiga. La válvula no se cierra correctamente y la orina refluye desde la vejiga al uréter y eventualmente puede llegar hasta los riñones. Este tipo de RVU puede mejorar e incluso llegar a desaparecer con el crecimiento del niño. Los uréteres se alargan durante el desarrollo con lo que mejora el funcionamiento de la válvula. El reflujo secundario ocurre cuando hay una obstrucción en el aparato urinario inferior. La obstrucción puede ser llegar a producir un mal funcionamiento de la válvula.

La infección de orina es el síntoma mas frecuente del RVU. A medida que el niño crece pueden aparecer otros síntomas como incontinencia de orina por la noche, aumento de la tensión arterial, proteínas en la orina e insuficiencia del riñón (daño irreversible del riñón).

Las pruebas más comunes para mostrar la presencia de infección de orina son la analítica de orina y el cultivo de la misma. Para diagnosticar el RVU se tienen que realizar fotografías del aparato urinario llamadas cistografía retrógrada que consiste en la inyección de un material de contraste en la vejiga a través de una sonda.

El objetivo del tratamiento del RVU es la prevención del daño definitivo de los riñones. Las infecciones de la orina deberían ser tratadas con antibióticos para evitar que llegue hasta el riñón. Los antibióticos generalmente corrigen el reflujo causado por la infección. En algunos casos se necesita realizar una intervención quirúrgica para corregir el RVU primario.

Infecciones de la orina en la infancia

Se estima que aproximadamente el 3% de niñas y el 1% de niños han sufrido una infección del tramo urinario (ITU) antes de los 11 años. Algunos investigadores creen que esta estimación es baja, ya que probablemente muchas ITUs pasan inadvertidas. Los síntomas no son siempre específicos para los padres, y los niños cuando son muy pequeños son incapaces de describir lo que realmente sienten.

Reconocer y tratar una infección urinaria es importante. Las infecciones urinarias no tratadas correctamente pueden causar serios problemas a nivel renal pudiendo dañarlos de forma permante para toda la vida del niño.

¿Cómo funciona normalmente el sistema urinario?

El sistema urinario esta compuesto por los riñones, ureteres, vejiga y uretra.

Los riñones filtran y extraen de la sangre circulante todos los residuos y agua para producir orina. Producen aproximadamente entre 1 – 1,5 litros de orina por día en un adulto, este valor es menor en niños dependiendo de la edad del niño. La orina viaja desde los riñones (donde se forma) a través de 2 estrechos 

Tubos llamados ureteres, estos tubos terminan en la vejiga, órgano que sirve de reservorio donde se guardará hasta que pueda ser expulsada hacia el exterior del cuerpo a través de la uretra, otro tubo que se ubica en la parte más baja de la vejiga y que termina en el final del pene en el varón y en la parte frontal de la vagina en la niña.

¿Cómo puede llegar a infectarse el sistema urinario?

La orina normalmente no contiene bacterias. Las bacterias pueden llegar desde la piel alrededor de la región perineal (anal) o genital y viajar a través de la uretra hasta la vejiga. Cuando esto pasa las bacterias pueden infectar e inflamar la vejiga, causando dolor en la región inferior del abdomen, escozor al orinar produciendo lo que se denomina "cistitis".

Si la bacteria sube a través de los ureteres hasta los riñones se puede desarrollar una infección a este nivel. Este tipo de infección habitualmente va acompañado de dolor lumbar (lado afectado) y fiebre. Las infecciones a nivel renal son mucho más serias que las que se producen en la vejiga.

En algunos niños las infecciones urinarias pueden alertarnos sobre alguna aleración del sistema urinario. Por esta razón cuando se diagnostica una infección urinaria a menudo es recomendable realizar algunos estudios complementarios. En otros casos, pueden desarrollar infecciones urinarias por que son más susceptibles para tener infecciones, por ejemplo, hay niños con facilidad para desarrollar resfriados, infecciones de oídos etc.

¿Cúales son los síntomas de las infecciones urinarias?

Si el niño es un lactante o tiene pocos años de edad, los síntomas pueden ser poco claros, además es difícil de saber ya que el niño no puede decir como lo que siente. Puede tener fiebre alta, irritabilidad y pérdida de apetito.

Algunas veces puede tener fiebre no muy alta, nauseas y vómitos, o solamente no sentirse bien. La orina del pañal puede oler manera diferente. Si aparece fiebre alta sin síntomas de resfriado o alguna otra causa evidente que la justifique, puede ser necesario que se realice un análisis de orina para descartar esta causa.

En niños mayores con irritación de la vejiga, pueden quejarse de dolor en el abdomen inferior o área pélvica y es probable que tenga que orinar con mucha frecuencia. Si el riñón es el infectado puede tener dolor en el flanco, debajo de las costillas o en la parte baja de la espalda, también por debajo de las costillas. Otros síntomas son dolor al orinar o tener muchas ganas de orinar y solo hacer algunas gotas, dificultad en controlar las micciones, e incluso se pueden escapar algunas gotas de orina en la ropa interior o en la cama. La orina puede tener aspecto turbio y oler de forma diferente.

¿Cómo saber si su hijo tiene una infección de orina?

Para poder saber si hay una infección urinaria es necesario realizar un análisis de orina.

La forma en que se debe recoger orina para su análisis depende de la edad del niño. Si es un lactante o aún no controla la micción, se utiliza una pequeña bolsa plástica que se coloca en la zona genital del niño que se adhiere a la piel por un adhesivo que viene incorporado a la bolsa. Si el niño es mayor se le hace orinar dentro de un pequeño recipiente en general de plástico o vidrio. Es necesario que la muestra de orina se obtenga correctamente para evitar que bacterias provenientes de la piel o zona perianal puedan dar resultados equivocados. También la orina puede obtenerse directamente desde la vejiga utilizando un pequeño tubo denominado catéter o sonda vesical. Otras veces la mejor forma de obtener la orina es mediante una punción directa vesical con una pequeña aguja, a nivel del abdomen inferior(suprapúbica) par estar seguro que la orina recogida es pura.

Una vez obtenida la orina debe ser examinada al microscopio para ver si hay o no-infección. Se pueden ver bacterias y a veces también puede haber algo de pus. Si en un primer momento no se puede identificar, se coloca una muestra de orina en un pequeño plato de vidrio que contiene una substancia que favorece el crecimiento bacteriano. . Esto permite identificar la o las bacterias causantes de proceso y además permite valorar cual es la medicación más efectiva para ese germen. Este procedimiento se denomina cultivo y puede tardar 24-48 HS, o más.

¿Cómo se tratan las infecciones urinarias?

Las infecciones urinariarias se tratan con antibióticos. Luego de obtenida la muestra para el análisis de orina se puede iniciar el tratamiento, pudiendo cambiarlo de3pendiendo del cultivo definitivo.

El tipo de antibióticos, la vía de administración y el número de días del tratamiento depende, en parte, del tipo de infección y la severidad de la misma. Cuando el niño se encuentra con estado nauseoso o con mucha fiebre es recomendable iniciar el tratamiento por vía intravenosa, es decir por un pequeño catéter a nivel del brazo o la mano. Si el niño esta en buenas condiciones y puede ingerir sin problemas líquidos y alimentos, la vía de administración entonces será oral (por la boca). El tiempo del tratamiento puede variar de 3 a 5 días, pero puede prolongarse incluso a varias semanas. La administración diaria depende del tipo y dosis del medicamento administrado.

Después de iniciado el tratamiento, el niño podría encontrarse mejor, pero deberán pasar varios días hasta que desaparezcan todos los síntomas. Se debe seguir la medicación todo el tiempo recomendado por el médico y suspenderla por que haya desaparecido la sintomatología, ya que la infección si no es completamente tratada puede volver y hacerse resistente a futuros tratamientos.

Los niños deben beber líquidos en cantidades necesarias, sin llegar a forzar su ingesta.

¿Que estudios deben realizarse después de la infección?

Una vez que la infección ha desaparecido puede ser necesario realizar estudios destinados a detectar alteraciones del sistema urinario. Infecciones repetidas en un sistema urinario con alteraciones puede causar con el tiempo daño renal. Puede ser necesario realizar más de un estudio ya que no existe un único estudio que diga todo a cerca del sistema urinario.

Estudios complementarios más frecuentes:

Ecografía renal y vesical: Con este estudio se examina los riñones y la vejiga utilizando ultrasonidos. Es un método simple no invasivo y aporta información a cerca del tamaño, forma y características de los órganos explorados, puede descartar ciertos tipos de anomalías. Pero como todo estudio tiene sus limitaciones, no es capaz de demostrar todos los tipos de anomalías; tampoco puede valora el funcionamiento reno – vesical.

Cistouretrografía miccional seriada (CUMS): Estudia la uretra y la vejiga mientras se llena y se vacía. El estudio consiste en pasar un pequeño catéter a través de la uretra, llenar la vejiga con un líquido que puede ser visto en las radiografías. Este estudio puede detectar anormalidades dentro de la uretra y la vejiga. También puede determinar la orina fluye con normalidad al salir de la vejiga.

Urografía intravenosa: Este estudio permite examinar todo el sistema urinario. Se inyecta un líquido por la vena (sustancia de contraste), y pasa a través del riñón, uréter, vejiga. Visualizando todo el árbol urinario.

Estudios isotópicos: Son varios tipos diferentes de estudios, que permiten valorar la forma, cuantificar el funcionamiento, y si existe algún tipo de obstrucción de los riñones y de la vía urinaria. Como son varios tipos de estudios cada uno aporta una información diferente y a la vez complementaria. Este tipo de estudio tiene la ventaja de exponer menos al niño a la radiación que una radiografía convencional.

¿Qué tipos de anormalidades pueden favorecer los problemas urinarios?

Muchos niños con infecciones urinarias tienen un aparato urinario absolutamente normal; pero aquellos que tienen una anomalía deben ser diagnosticados y tratados lo más rápido posible para proteger a los riñones del posible daño. Las anormalidades más frecuentes que pueden afectar la función de los riñones son:

Reflujo vésico-ureteral. La orina normalmente fluye desde los riñones hacia abajo, pasando por los ureteres, hasta que se almacena en la vejiga, siguiendo una única dirección. Cuando existe este problema, la orina que esta en la vejiga vuelve en forma retrógrada hacia los ureteres y los riñones. Esta anormalidad es común en los niños con infecciones urinarias.

Obstrucción urinaria: La obstrucción al paso de la orina puede ocurrir en muchos sitios del aparato urinario. Esta obstrucción se produce, habitualmente si el uréter o la uretra son muy estrechas o si existe alguna litiasis (piedra) en la salida del riñón. Ocasionalmente el uréter puede unirse al riñón o la vejiga en un lugar que no es el adecuado, produciendo una alteración en el flujo normal de la orina.

¿Las infecciones urinarias pueden tener consecuencias no deseadas a largo plazo?

Los niños pequeños tienen mayor riesgo de sufrir daño renal como consecuencia de infecciones urinarias, especialmente si existe alguna anormalidad del sistema urinario no conocida. Este daño incluye cicatrices, déficit en el crecimiento y función renal, hipertensión arterial y otros problemas. Por esto es muy importante que un niño con una infección urinaria reciba un tratamiento adecuado y precoz y además se realice una cuidadosa evaluación.

Algunos puntos a recordar...

Las infecciones urinarias afectan aproximadamente al 3% de las niñas y al 1% de los niños antes de los 11años.

Una infección urinaria en un niño puede ser un signo de que existe una anormalidad en el aparato urinario; y que si no se diagnostica podría causar problemas.

Los síntomas de una infección urinaria van desde leve disconfor al orinar o cambios mínimos en el olor de la orina, hasta dolor importante y fiebre alta.

Si no se tratan, las infecciones pueden producir serias consecuencias sobre el riñón.

Si usted sospecha que su hijo puede tener una infección de orina, no deje de consultar con su pediatra.

Hipospadias (orificio uretral mas bajo)

Es un defecto de nacimiento que se presenta en los varones, por el cual el orificio de la uretra (tubo que va desde la vejiga hasta el exterior) no se encuentra en la punta del pene.

Se observa en 8 de cada 1000 varones recién nacidos. Cuanto más lejos se encuentre el orificio de la punta del pene más severa es la hipospadias. En ocasiones se acompaña de una incurvación del pene llamada cordee. El tratamiento consiste una operación que lleva el orificio de la uretra (meato) hasta la punta del pene.

Cuando la hipospadias es severa se deben realizar desplazamientos de la piel del prepucio, formando un tubo. En algunos casos graves, es necesario realizar dos o tres operaciones para solucionar el problema.

En algunos casos para formar el tubo que llegue hasta la punta del pene se debe utilizar el recubrimiento interno de la vejiga (mucosa) o la mucosa de la boca. Cuando existe cordee asociado se debe realizar la sección del mismo estirando el pene.

Criptorquidea (testículo no descendido)

El testículo normal comienza a formarse en el segundo mes de la vida fetal y se localiza en el interior del cuerpo, cerca del riñón. Posteriormente comienza a moverse hacia abajo y a los 4 meses se encuentra cerca de la ingle. Aproximadamente a los 7 meses atraviesa la ingle hasta alcanzar su posición normal en el escroto (bolsa donde se encuentran normalmente).

Es muy importante que los testículos se encuentren fuera del cuerpo, ya que la temperatura debe ser mas baja para evitar que se dañen los espermatozoides. La temperatura en la bolsa es 2-3 grados inferior a la del cuerpo. Existen situaciones en las que el testículo no se encuentra en la bolsa y que se denomina criptorquidea o testículo no descendido. Las causas que produzcan un testículo no descendido pueden ser:

1- que no se hubiera desarrollado como en los casos en los que tampoco se desarrollo el riñón de ese lado.

2- el testículo puede haberse perdido por una torsión vascular.

3- el testículo no ha descendido pero se encuentra en el abdomen.

4- el testículo ha descendido solamente hasta la ingle y se toca a ese nivel.

5- el testículo se encuentra en un lugar diferente del normal (testículo ectópico).

6- el testículo esta en unas ocasiones en la bolsa y en otras en la ingle (testículo en ascensor).

Es muy importante que una vez que se ha diagnosticado el testículo no descendido el niño sea operado para ponerlo en la bolsa y la operación se llama orquidopexia. Cuanto mas se demore la operación, mayores son las posibilidades que la producción de espermatozoides por ese testículo sea deficitaria.

Hidronefrosis antenatal (dilatación del riñón y uréter)

Es la dilatación del riñón y del uréter fetal durante la vida intrauterina. Generalmente se diagnostica con una ecografía practicada a la madre en el primer trimestre del embarazo. En la mayoría de los casos el diagnóstico no cambia el control obstétrico pero probablemente necesitará controles y a veces cirugía durante la infancia o adolescencia. Las causas más frecuentes de hidronefrosis antenatal son:

1- obstrucción urinaria (obstrucción de la unión ureteropiélica, obstrucción de la unión del ureter y la vejiga u obstrucción de la uretra).

2- reflujo de orina desde la vejiga hacia el uréter.

3- duplicación del uréter (cerca de 1% de la población presentan dos uréteres.

En la mayoría de los casos sólo se debe realizar controles periódicos con ecografía. En los pocos casos en los que la obstrucción es severa y en los dos riñones se puede colocar un tubo desde el exterior para vaciar los riñones. La hidronefrosis antenatal, se asocia muchas veces a un desarrollo inadecuado de los pulmones. 

El control después del nacimiento se realiza con una ecografía a los 3 días del parto. Si persiste hidronefrosis, se debe descartar reflujo de orina desde la vejiga al uréter realizano una cistografía retrógrada. Si se confirma el reflujo, el paciente se trata con antibióticos como profilaxis para evitar la aparición de infecciones de orina. La mayoría de los casos de obstrucción de la orina se tratan con cirugía. 

Enuresis nocturna (escape de orina por la noche)

A los 2 años de edad a 93 de cada 100 niños se les escapa la orina durante la noche. A los 4 años se les escapa a 20 de cada 100, a los 7 años a 10 de cada 100 y a los 8 años de edad a 7 de cada 100.

El escape de orina nocturno puede ser la manifestación de otros problemas tales como la infección de orina o alteraciones intestinales. Ya que en muchas ocasiones el escape de orina desaparece sin tratamiento, se debe ser muy paciente y comprensivo con estos niños.

Sin embargo, después de los 6-7 años el escape nocturno puede ocasionar problemas sociales. En algunos casos, solamente limitando la ingestión de líquidos durante la noche y haciendo que el niño se levante para orinar se puede solucionar el problema.

Si persiste el escape se deben realizar tratamiento psicológico o con medicamentos.

Incontinencia urinaria en niños

Si bien en nuestro país no se sabe la cifra de niños con este problema, en otros como USA se estima que existen aproximadamente unos 13.000.000 de niños que padecen este problema. La incontinencia urinaria es la pérdida incontrolada de orina a una edad en la cual debería haber adquirido la continencia. Habitualmente este problema desaparece con el tiempo, lo que sugiere que para muchos este problema puede formar parte del desarrollo madurativo del niño. 

Independientemente de cuando se produce, y el volumen del escape, la incontinencia genera gran angustia no solo al niño sino también a su entorno familiar. Puede ser por la noche o durante el día.

Es importante entender que el escape de orina ocasional puede formar parte del desarrollo y crecimiento del niño, y que el tratamiento es posible en la mayoría de los niños que tienen dificultad en controlar sus vejigas.

¿Cómo funciona normalmente el sistema urinario? 

La micción o sea orinar, es una actividad compleja. La vejiga es un órgano único en forma de balón ubicado en la parte baja del abdomen, por detrás del pubis. La vejiga almacena la orina, luego la expulsa a través de la uretra, el canal que lleva la orina desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo. Para controlar esta actividad trabajan músculos, nervios, médula espinal y el cerebro.

La vejiga está compuesta por 2 tipos de músculos: el detrusor, que forma como un saco muscular que almacena la orina y que se tiene que contraer para vaciar su contenido, y un grupo de fibras musculares que adoptan una forma circular localizadas en el cuello de la vejiga que automáticamente se contrae para mantener la orina dentro de la vejiga y que también de forma automáticamente se relaja cuando el detrusor se contrae pasando la orina hacia la uretra. Existe un tercer grupo de músculos ubicados por debajo de la vejiga (suelo pelviano) que pueden contraerse para guardar la orina en su reservorio.

En el bebé, una vez que la vejiga alcanza su máxima capacidad, se contrae automáticamente y se vacía. Con el crecimiento se desarrolla el sistema nervioso y el cerebro comienza a recibir mensajes de que la vejiga se va llenando y comienza a enviar mensajes hacia la vejiga para que esta retenga la orina hasta que el niño decida en que momento y lugar vaciar su contenido. Este proceso de continencia es escalonado y multifactorial. Cualquier fallo en el mecanismo de continencia puede llevar a producir escapes de orina o incontinencia. Las causas pueden ser múltiples y pueden ser simples o complejas.

La mayoría de los niños adquieren la continencia diurna y nocturna alrededor de los 5 años, se estima que a esta edad el 85% de los niños son continentes por el día la noche. A los 10 años el 5% de los niños presenta episodios de incontinencia y solo es del 1% a los 18 años. Es más frecuente en niños que en niñas.

¿Cuáles son las causas de la ENURESIS NOCTURNA?

No se conoce con exactitud cual es la causa de escape de orina por la noche. En general se trata de niños física y emocionalmente normales. Probablemente sea de origen multifactorial. Estas causas incluyen: sobreproducción de orina por la noche, retraso madurativo, falta de capacidad para reconocer la sensación de vejiga llena, ansiedad. Además existe, muchos de los casos, historia familiar de enuresis nocturna, sugiriendo una predisposición o factor hereditario.

Retraso madurativo

Entre los 5 y los 10 años, el escape puede ser la consecuencia de una capacidad vesical no adecuada para la edad, sueño muy profundo, y falta de desarrollo de las alarmas que señalan el llenado o vaciado vesical. Esta forma de incontinencia tiende a desaparecer con el crecimiento y el desarrollo de los sistemas naturales de alarmas.

Sobreproducción de orina por la noche

Normalmente el organismo produce una hormona que produce una disminución del volumen de orina nocturna. Esta hormona se llama hormona antidiurética. El cuerpo produce mayor cantidad de antidiurética por la noche, así existe menor producción de orina y no es necesario levantarse para orinar.

Si no se produce esta hormona en cantidades suficientes, la producción de orina permanece igual que durante el día, por lo que se produce mayor cantidad que la que la vejiga puede almacenar. Si el niño no siente la sensación de vejiga llena no levanta a orinar y se produce el escape.

Ansiedad

Los episodios de angustia y ansiedad experimentados por el niño entre los 2 y los 4 años pueden llevarle a la incontinencia antes de que el niño adquiera el total control de las micciones. Si esto lo experimenta después de los 4 años de edad puede ser la causa de los escapes de orina nocturnos, después de haber adquirido la continencia diurna y nocturna completa.

El propio episodio de escape de orina puede generar angustia y ansiedad por sí mismo. La presencia de contracciones no inhibidas de la vejiga puede llevar a producir escapes de orina durante el día, pudiendo causar ansiedad que puede favorecer el escape nocturno.

Factor genético

Estudios realizados por investigadores daneses en 1995, demostraron que una alteración en el cromosoma 13 era la responsable, al menos en parte, de los escapes nocturnos de orina. Si ambos padres han sido enuréticos, el niño tiene cerca de un 80% de probabilidades de serlo. Otros investigadores creen que existen otros genes que pueden estar involucrados con este problema.

Orgánicas

Existe un pequeño grupo de casos (< del 2%)de enuresis causados por problemas llamados orgánicos, es decir alteraciones anatómicas, congénitas que determinan el escape como son: Extrofia vesical, vejiga neurogénica, válvulas de uretra, uréter ectópico.

¿Cúales son las causas de escape de orina durante el día?

Los escapes de orina durante el día si no están asociados a infección urinaria o anormalidades anatómicas son menos frecuentes que los escapes nocturnos. Una posible causa es la vejiga hiperactiva o inestable. Muchos niños con incontinencia diurna tienen hábitos miccionales anormales.

Inestabilidad vesical

Es más común en niñas, la causa se desconoce con certeza, se producen contracciones no inhibidas de la vejiga que aumentan la presión dentro de la vejiga de tal manera que supera la resistencia que le ofrece el esfínter urinario, produciéndose el escape.

Micciones poco frecuentes

Se produce por un mal habito miccional, el niño inhibe voluntariamente la micción por período muy prolongado de tiempo, por ejemplo, el niño o la niña no quieren utilizar el lavabo del colegio o no desean interrumpir un juego, entonces ignoran l a señal de vejiga llena. Es más frecuente en niñas.

Otras causas

Algunos de los factores que contribuyen a los escapes nocturnos pueden interactuar conjuntamente con las micciones poco frecuentes para producir también, escapes diurnos. Estos factores incluye:

  • Escasa capacidad vesical
  • Alteraciones estructurales u orgánicas
  • Situaciones de estrés o ansiedad
  • Estreñimiento
  • Ingestión de irritantes como cafeína o bebidas carbonatadas.

¿Cúales son los posibles tratamientos? 

Sobre todo en el caso de la enuresis nocturna el crecimiento y el desarrollo resuelve o mejora de forma importante el problema; ya que con el tiempo ocurren estos eventos:

  • La vejiga aumenta de capacidad
  • Los mecanismos de alarmas biológicas comienzan a funcionar
  • La producción de hormona antidiurética tiende a normalizarse
  • El niño aprende a responder a las señales de vejiga llena

Medicamentos

Para la enuresis nocturna en la actualidad contamos con un medicamento sintético llamado Desmopresina que actúa de forma similar a la hormona antidiurética disminuyendo solo por algunas horas la producción de orina por la noche, aplicada correctamente y bajo control médico prácticamente no tiene efectos indeseables, curando o mejorando significativamente el problema.

Otro de los fármacos más utilizado es la Imipramina, que tiene un efecto a nivel cerebral y otro a nivel vesical, los resultados son menos efectivos que en el caso anterior.

En caso de existir una vejiga inestable o hiperactiva, existen varios tipos de fármacos que pueden contribuir a controlar la situación, este grupo de medicamentos se denominan anticolinérgicos. Ante la sospecha de una vejiga hiperactiva es de fundamental importancia realizar, previo al inicio del tratamiento, un estudio funcional de la vejiga (ESTUDIO URODINAMICO)

Para realizar un correcto diagnóstico.

Alarmas

La alarma es un pequeño dispositivo que consta de 2 partes básicas: una es un sensor muy pequeño que se coloca en el pijama o ropa interior del niño, el cual detecta la presencia de humedad (gota de orina), hace disparar una serie de sonidos diferentes escogidos al azar que se encuentran en la otra parte del dispositivo llamado batería de la alarma. 

Al ser despertado el niño los músculos del suelo pelviano tratan de parar el flujo de orina, entonces el niño se levantará y terminará el vaciado vesical en el lavabo. La idea es enseñar a reconocer la sensación de vejiga llena, de esta forma puede levantarse y orinar o bien posponer la micción hasta la mañana.

Entrenamiento vesical

Consiste en realizar un entrenamiento para la realización de una micción coordinada. Estas técnicas enseñan al niño a anticiparse a la necesidad de orinar.

Medidas que pueden ayudar al tratamiento de la enuresis nocturna

  • Disminuir el volumen de ingesta hídrica antes de acostarse
  • Vaciar completamente la vejiga (tomar el tiempo necesario)
  • Si bien estas medidas por sí mismas no solucionan el problema pueden ayudar al tratamiento de base.

Medidas que pueden ayudar al tratamiento de la incontinencia diurna

  • Realizar micciones pautadas, es decir orinar con una frecuencia establecida previamente, por ejemplo cada 2 0 3 horas
  • Evitar la ingesta de cafeína o bebidas carbonatadas (refrescos con gas)
  • Tomar el tiempo necesario para orinar, relajando los músculos perineales

Puntos a recordar

Enuresis nocturna primaria: persona que nunca paso un período seco mayor de 6 meses

Enuresis nocturna secundaria: niño que estuvo seco al menos, por un período de 6 meses.

Enuresis nocturna: se refiere a la persona que tiene escapes de orina por la noche durante el sueño.

Los escapes de orina intermiccionales (incontinencia de orina) durante el día o la enuresis nocturna son frecuentes en niños.

  • La enuresis nocturna, sin síntomas diurnos, es más frecuente en niños.
  • Los escapes de orina intermiccionales diurnos son más frecuentes en niñas.
  • Alrededor de los 5 años la mayoría de niños (85%) adquieren la continencia urinaria diurna y nocturna. 

Tumor de Wilms

El tumor de Wilms es una forma de cáncer de riñón que se observa generalmente en niños de menos de 7 años. La mayoría de los casos se diagnostican cuando los padres o el médico encuentran una inflamación en el vientre del niño. En algunos casos existe dolor en el vientre o sangre en la orina.

Algunas enfermedades genéticas llevan a un riesgo aumentado de tener un tumor de Wilms, sin embargo, la mayoría de los niños que lo tienen son normales. Cuando se sospecha la presencia de tumor de Wilms, se debe determinar la extensión de la enfermedad. La enfermedad se puede extender a los pulmones.

El tratamiento consiste en la combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia con lo que se produce la curación en un gran número de casos.