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Braquiterapia

El cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente en el varón de occidente. Gracias a la sensibilización de los hombres para acudir a realizar controles periódicos y a la utilización de marcadores muy sensibles como el PSA y de nuevos métodos de diagnóstico por imagen como la ecografía transrectal, el tumor se detecta en etapas mas tempranas por lo que tiene mayores posibilidades de curación.

La braquiterapia es un nuevo tratamiento que se ha desarrollado en los últimos años para el tratamiento del cáncer de próstata localizado (tumores pequeños en fase incial). Este tratamiento se practica en U.S.A. desde hace varios años y se ha observado que en los pacientes con tumores con determinadas características (PSA igual o menor de 10, sumatoria de Gleason igual o menor de 6 y estadio clínico T2b o menor) los resultados obtenidos son semejantes que los que se consiguen con cirugía radical. El año pasado por primera vez, en U.S.A. el número de pacientes tratados con braquiterapia ha sido superior al de pacientes tratados con cirugía (prostatectomía radical). No son candidatos para recibir braquiterapia los pacientes con próstatas de mas de 50 gramos de volumen, los que presenten un lóbulo medio y los que hayan sido sometidos a resección transuretral de próstata.

Esta técnica tiene como ventajas sobre la cirugía radical, una menor posibilidad de impotencia sexual (15-20%) e incontinencia de orina (3-5%) y un período de convalecencia mas corto; además la internación es de 24 horas frente a los 5-9 días en los casos tratados con cirugía radical. Las ventajas de la braquiterapia sobre la radioterapia externa son que el tratamiento se realiza en una sola sesión (entre una y dos horas), mientras que de la otra forma se realiza durante siete semanas (35 sesiones). Además con la braquiterapia se pueden aplicar mayor dosis de radiación sobre la próstata existe menor posibilidad de lesionar los órganos vecinos.

La braquiterapia consiste en la aplicación permanente en el interior de la próstata de unas fuentes de isótopos radioactivos (entre 50 y 80) que emiten radiaciones gamma y que tienen forma de semillas de tamaño similar a un grano de arroz (4.5 mm. de longitud cada una). El isótopo mas utilizado es el Yodo 125. Estas radiaciones eliminan las células cancerosas sin producir lesiones en los órganos vecinos (vejiga, recto, etc.) ya que su acción se limita a unos pocos milímetros alrededor de cada “semilla”.

El paciente se deberá realizar una serie de pruebas antes de realizar el tratamiento que incluyen una analítica completa de sangre y orina con pruebas de coagulación; un electrocardiograma y una radiografía de tórax. Los resultados serán utilizados por el anestesista para determinar el tipo de anestesia a utilizar aunque generalmente se practica una anestesia general. Se solicitará además una ecografía para determinar el volumen de la próstata con lo que se determina el número de “semillas” necesarias para la implantación.

Es muy importante realizar una limpieza completa del intestino grueso (colon y recto) para que la materia fecal no produzca interferencia con las imágenes obtenidas con la ecografía transrectal. Por ello, su médico le indicará enemas o sustancias que provocarán el vaciado del intestino. La braquiterapia en general se practica con un ingreso de aproximadamente 24 horas. Al llegar al quirófano el anestesista le realizará una anestesia general.

Luego de poner el paciente en posición, el urólogo inserta en el recto un transductor de ecografía que produce unas imágenes que se visualizan en un televisor. Con estas imágenes y un sofisticado programa informático, el radiofísico realiza la planificación en tiempo real, a diferencia de otra técnica (pre-plan) en que la planificación se realizar varios días antes para poder solicitar al extranjero las semillas necesarias para la implantación.

El 75% de las semillas se localizarán en la zona periférica de la próstata que es la zona donde se encuentran mas frecuentemente los tumores, mientras que el 25% restante se ubicarán en la zona central y de transición. Las semillas se cargan en unas agujas finas y largas que el radioterapeuta introducirá en el interior de la próstata a través de la piel del periné (zona comprendida entre el ano y la bolsa escrotal). La inserción de las agujas se controla a través de la ecografía transrectal. Las agujas se retira después de liberar las semillas en el interior de la próstata. El procedimiento dura entre una y dos horas.Posteriormente se colocará una sonda en la vejiga que sirve para vaciar la orina en las primeras horas posteriores, retirándose antes del alta hospitalaria.El paciente es trasladado a un sala de recuperación y luego a su habitación. Se le aplicará una bolsa de hielo en la zona en la que se han colocado las agujas que sirve para disminuir la inflamación.

Posteriormente se traslada a la habitación y puede comenzar a beber líquidos entre dos y tres horas después del procedimiento. Generalmente puede cenar. Al día siguiente se retira la sonda y luego de que haya orinado puede marchar a su casa.En su hogar puede volver a realizar la alimentación habitual. recibir visitas, etc. Debería evitar levantar mucho peso y realizar actividad física intensa durante algunos días. Las actividades normales se pueden iniciar en unos 4-5 días. Las semillas emiten un bajo nivel de radiación que además no se extiende muchos centímetros. Como existe alguna posibilidad de que el paciente elimine alguna semilla con la orina, debería orinar durante las dos primeras semanas en un colador fino (como de te) para poder recoger una posible semilla. Si ello sucede la debe coger con una cuchara y colocarla en un frasco pequeño de vidrio con tapa y llevarla a su médico.
Dado que los niños pequeños y las mujeres embarazadas son mas sensibles a las radiaciones, debería tener precauciones adicionales con ellos en las dos primeras semanas después de la braquiterapia.

A las pocas horas de realizado el implante se puede observar dolor e inflamación en la zona donde se han introducido las agujas (periné) entre las bolsas testiculares (escroto) y el ano. Generalmente son leves y desaparecen en 2-3 días. Su médico le indicará analgésicos antiinflamatorios si fuera necesario.
En un escaso número de casos se puede observar la aparición de un hematoma importante en la zona de implantación. Solo requiere control ya que desaparece sin tratamiento específico. Existe la remota posibilidad de que por las características de su próstata no se pueda realizar el implante si los huesos de la pelvis impiden la entrada de las agujas.

En los primeros dos días después de realizar el tratamiento puede presentar salida de algo de sangre por la orina o escozor o quemazón en el periné (entre el escroto y el ano). Estos efectos son normales y no le deben causar preocupación, sin embargo si el sangrado aumenta o comienza a orinar con coágulos grandes de sangre, debería contactar con su médico. El sangrado generalmente desaparece espontáneamente y es muy raro que requiera la colocación de una sonda.

Existen algunos efectos secundarios que no aparecen hasta una o dos semanas después del tratamiento y que son producidos por la radiación que están emitiendo las semillas en el interior de su próstata. Se caracterizan por orinar con mayor frecuencia, tener urgencia para orinar o escozor mientras sale la orina. Estos síntomas se observan en la mitad de los casos. Además se puede presentar irritación durante la defecación.

Estos síntomas generalmente van disminuyendo a medida que pasan los días y al ir disminuyendo la radiación que emiten las semillas. Entre 5 y 10% de los pacientes pueden presentar retención de orina en las primeras 24 horas. Esta complicación se puede presentar en los pacientes que mostraban síntomas de dificultad miccional antes del tratamiento. En las primaras eyaculaciones se puede observar dolor al eyacular o sangre en el eyaculado (hemospermia).

En los pacientes que consideren la posibilidad de tener hijos después del tratamiento con braquiterapia, deberían realizar la congelación de semen antes de efectuar los implantes para evitar problemas de fertilidad posteriores.En los pacientes mayores de 70 años, se podría observar disminución de la fuerza de la erección. Se podría presentar aunque en un porcentaje reducido de casos (1%), escape de orina que generalmente son leves.

Podría ser que al realizar una radiografía de tórax tiempo después de la implantación se le detecte alguna semilla en los pulmones, cosa que se observa en 10% de los casos, lo cual no produce ninguna lesión y no se debe realizar ninguna maniobra para retirarlas.Su médico realizará determinaciones de PSA cada 3 meses durante dos años y cada 6 meses hasta los 5 años post-tratamiento. Posteriormente, los controles se pueden realizar una vez al año.

Formas de implantación de las fuentes radioactivas 

Existen dos formas de implantar las semillas, la clásica, llamada técnica de Seattle o pre-plan y la mas reciente llamada de tiempo real . La técnica del pre-plan, requiere de una planificación previa para el cálculo de la dosis de radiación a aplicar mientras que en la técnica de tiempo real la planificación se realiza en el mismo momento de la implantación definitiva por lo que ofrece ventajas para el paciente.

La técnica de tiempo real es la única que permite tener la certeza absoluta de la irradiación que va a recibir la próstata, de conseguir la dosis más idónea a nivel prostático y evitar irradiación sobre las estructuras sanas de alrededor, al determinar e identificar la posición definitiva de cada una de las semillas ecograficamente durante el acto quirúrgico. La técnica de tiempo real, es la única técnica que permite hacer correcciones intraoperatorias para conseguir el tratamiento mas idóneo.

Las semillas se distribuyen de forma periférica con una separación mínima de un centímetro entre ellas, teniendo en cuenta de no superar la dosis de tolerancia a uretra y recto para evitar complicaciones en el postoperatorio. El implante se realiza bajo control ecográfico transrectal y las agujas a través de las cuales se colocan las semillas se introducen por el periné (espacio comprendido entre el ano y el escroto).

Ventajas de la braquiterapia sobre la cirugía y la radioterapia externa

La incidencia de impotencia sexual e incontinencia de orina es casi inexistente con braquiterapia mientras que con cirugía la impotencia sexual se presenta en 60-70% de los pacientes y la incontinencia total o parcial de orina en 5-8%. Con braquiterapia el período de convalecencia es muy corto y la reincorporación a las actividades normales se consigue en 3-4 días, mientras que con cirugía se tarda entre 4 y 6 semanas. La internación es de solo 24 horas frente a los 6-8 días en los pacientes tratados con cirugía radical.

Las ventajas de la braquiterapia sobre la radioterapia externa son que el tratamiento se realiza en una sola sesión (aproximadamente 2 horas) mientras que de la otra forma se realiza durante siete semanas (35 sesiones). Además, con la braquiterapia se aplica mayor dosis de radiación sobre la próstata sin que exista riesgo de dañar los órganos vecinos.

Braquietrapia (tratamiento de cáncer de próstata con semillas radioactivas)

Es un tratamiento que consiste en la colocación en el interior de la próstata de unas semillas con radioactividad. El tratamiento del cáncer de próstata con semillas radioactivas se realiza desde el principio del siglo pasado (1903). Su ventaja potencial consiste en que la radiación de alta energía se coloca directamente en el interior de la próstata, donde está el cáncer, por lo que la radiación tiene pocas posibilidades de dañar los órganos que se encuentran cerca de la próstata como son la vejiga y el recto (parte final del intestino). En teoría con la braquiterapia se podría utilizar mas radiación sobre el cáncer. Con la otra forma de radioterapia (radioterapia externa con acelerador lineal) la radiación va desde el exterior hasta el interior de la próstata (atravesando tejidos que no deberían recibir las radiaciones), mientras que con la braquiterapia la radiación va desde el interior de la próstata hasta el exterior. Por ello la braquiterapia no es efectiva para tratar tumores que han salido de la próstata y que afectan por ejemplo las vesículas seminales o los ganglios linfáticos.

Las semillas radioactivas son unos cilindros pequeños y metálicos como la punta de un lápiz. Generalmente el material radioactivo utilizado es el paladium aunque se pueden utilizar otros elementos.
La razón del resurgimiento de esta técnica es el gran adelanto realizado en la forma de colocar las semillas empujándolas al interior de la próstata pinchando a través de la piel (percutánea) con una anestesia raquídea (efectiva desde la cintura para abajo). Para guiar la colocación de las semillas se utiliza la ecografía transrectal y un programa de ordenador que determina según el tamaño de la próstata cuantas semillas colocar y en qué sitio se colocarán. Antiguamente, las semillas se colocaban abriendo al paciente y colocándolas directamente en la próstata, guiándose solamente con los dedos del cirujano y con todas las complicaciones que podían aparecer al realizar una cirugía tan agresiva.

Antes de realizar la braquiterapia se debe hacer una ecografía transrectal muy cuidadosa con lo que se calcula el volumen de la próstata y se realiza un mapa detallado de la anatomía de la glándula. Este mapa se analiza con un programa de ordenador que determina con exactitud la localización de las semillas que será diferente para cada paciente dependiendo del tamaño y forma de su próstata. En total se colocan cerca de un centenar de semillas, distribuidas uniformemente por toda la glándula.

El procedimiento se realiza en un quirófano, con una anestesia limitada a la parte inferior del cuerpo y dura alrededor de una hora. El paciente puede ir a su casa el mismo día o al día siguiente. Los primeros días el paciente puede presentar algunos problemas para orinar y en ocasiones puede necesitar un catéter en la vejiga para vaciar la orina durante algunos días. Además se puede observar infección o algo de sangre en la orina.

Los pacientes con próstatas muy grandes o que han sido operados previamente de la próstata habitualmente no son candidatos para recibir este tratamiento. En algunos casos se pueden utilizar tratamientos con hormonas para disminuir el tamaño de la próstata antes de realizar la braquiterapia. Hay estudios que muestran que las nuevas formas de braquiterapia ofrece mejores resultados que la radioterapia externa en el control del cáncer de próstata. Sin embargo, como ésta técnica es relativamente nueva, los resultados deben ser analizados con cautela ya que se necesita saber que pasa a largo plazo para validar el tratamiento. Además se debe recordar que por el momento, el mejor tratamiento para el cáncer de próstata localizado es la prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata, las vesículas seminales y los ganglios linfáticos). Ninguna forma de radioterapia (externa o braquiterapia) han mostrado que son superiores a la cirugía.

Resultados de la Braquiterapia en el cáncer de próstata

En U.S.A., donde se utiliza la braquiterapia desde hace varios años, cada vez son mas los pacientes que la eligen como tratamiento de su cáncer de próstata habiéndose realizado en 2003 entre 35.000 y 40.000 procedimientos, lo que representa mas del 25% de los tratamientos realizados en pacientes con cáncer de próstata. En un estudio presentado recientemente en U.S.A. con cerca de 1.500 pacientes con cáncer de próstata tratados con braquiterapia se observó que el 93% de los pacientes estaban vivos 12 años después del tratamiento.

Stone y Stock que son los que desarrollaron la técnica de implante en tiempo real observaron que a los 10 años del tratamiento 88% de los pacientes con tumores de bajo riesgo (estadio igual o menor de T2a, PSA < 10 ng/ml y Gleason igual o menor de 6) estaban libres de recidiva bioquímica (elevación del PSA). Todos los restantes autores presentan resultados similares concluyendo que la braquiterapia es una opción terapéutica que alcanza resultados equiparables a la cirugía, con una baja incidencia de complicaciones y con resultados de control bioquímico a 10 y 13 años entre 87% y 96% de los casos.

En los últimos años se han desarrollados tratamientos poco invasivos y con efectividad comparable a los tratamientos convencionales para las enfermedades de la próstata. La introducción del Láser KTP permite tratar pacientes que no podían ser tratados con los tratamientos convencionales con una baja incidencia de complicaciones y con una alta tasa de éxito.

En lo que respecta al cáncer de próstata, la introducción de la braquiterapia permite evitar la elevada incidencia de complicaciones de la cirugía radical con una rápida recuperación de los pacientes y con resultados a largo plazo iguales o superiores a la cirugía radical. Sin embargo, como en todos los tratamientos, lo mas importante es realizar la correcta selección de los pacientes, ya que si se utiliza en casos en los que la técnica no está indicada, por ser tumores mas avanzados, los resultados obtenidos no son tan espectaculares.

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