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Signos de alarma en el cáncer urológico

09.03.2011

Introducción

La universalización de la ecografía en la práctica médica y la posibilidad del uso de marcadores tumorales como el PSA han hecho que en las dos últimas décadas la incidencia de todos los tumores urológicos halla crecido. Si bien en tumores como el renal y el testicular ello se ha correspondido con un descenso de la mortalidad cáncer específica, dicha eventualidad no se ha producido en los dos tumores urológicos más frecuentes, como son el de próstata y el de vejiga.

Situaciones de Alarma

A continuación se relatan las diversas situaciones clínicas que se pueden dar en Atención Primaria y que deben alertar de un posible tumor urológico: 

Hallazgos incidentales en exploraciones radiológicas por otras patologías.Se puede diagnosticar el tumor renal o el vesical. El hallazgo de ectasia renal, quistes renales complicados, adenopatías retroperitoneales, metástasis pulmonares, hepáticas u óseas obligan a una exploración urológica minuciosa y a pruebas complementarias.

Hematuria

Hay que considerarla tumoral "hasta que se demuestre lo contrario", pues la presentan el 30 % de los tumores renales, el 60 % de los de vías y el 84 % de los vesicales. Tan solo existen dos situaciones en las que se puede obviar el algoritmo diagnóstico de la hematuria, que son cuando una microhematuria acompaña a una infección de orina o a un cólico renal. Por lo tanto la clínica y el sedimento se sitúan al inicio del algoritmo de estudio de una hematuria, que se sigue con ecografía reno-vesical, urografía, citología urinaria seriada y la posibilidad de dismorfia eritrocitaria.

Masas

Una masa testicular se ha de estudiar siempre con sedimento y ecografía testicular. Una masa hipogástrica requiere descartar globo vesical, tacto bimanual y ecografía. Una masa lumbo-abdominal requiere ecografía y sedimento.

Síndrome miccional

Sospecharemos de un cáncer de próstata si su instauración es rápida y paralela a dolores óseos o bien si se acompaña de un tacto rectal sospechoso. Sospecharemos de un cáncer de vejiga infiltrante. ante la presencia de infecciones de repetición con gérmenes no habituales y de un carcinoma in situ de vejiga si es de predominio irritativo y los cultivos son negativos.

Aumento del PSA

En primer lugar conviene asegurar que la cifra de PSA no esté falsamente elevada por la presencia de infección de orina (tirita reactiva +/- sedimento), o situaciones que puedan artefactuarlo (ciclismo, eyaculación < 24 h, manipulaciones urológicas recientes, etc). Es obligado realizar un tacto rectal, pues el valor predictivo positivo de ambas pruebas juntas es mucho mayor. Conviene recordar que si bien los valores de referencia clásicos (normalidad < 4 ng/ml) son útiles como valor de corte, la producción de PSA por el tejido prostático benigno (0.3 ng/ml por gramo de tejido) supone que el 25 % de pacientes diagnosticados de hipertrofia benigna de la próstata tienen un PSA > 4 ng/ml y un 5 % PSA > 10 ng/ml. Además hasta un 30 % de pacientes con cáncer de próstata tienen un PSA < 4 ng/ml. En la actualidad, la determinación del cociente entre las fórmulas moleculares del PSA (libre/total) y el encasillamiento de los rangos de normalidad del PSA a distintas décadas ahorran un número de biopsias innecesarias, aunque se debe realizar un seguimiento exhaustivo a estos pacientes.

Lesiones peneanas

No solo la presencia de las formas exofítica o ulcerada típicas del cáncer de pene han de poner en alerta al médico. La presencia de infección por el virus del papiloma humano (condilomas) en el paciente o en su pareja obliga a peniscopia tras la aplicación de solución de acético al 5 %. La detección de pápulas eritematosas o descamativas requieren biopsia por poder tratarse de carcinoma in situ de pene.

Antecedentes familiares

Hay que tenerlos muy presentes en el cáncer de próstata y en el cáncer renal y no tanto en el resto de tumores urológicos.

Riesgos laborales y sociales

Este apartado cobra gran importancia en el cáncer transicional (vejiga y vías), pues el hábito tabáquico y el contacto con anilinas (pinturas, tintes, determinadas industrias, etc) son dos factores etiológicos claramente demostrados epidemiológica y experimentalmente. En el cáncer de pene, la mala higiene, frecuente en ancianos, indigentes y disminuidos psíquicos, es junto a la presencia de fimosis, un factor predisponente. En el resto de tumores urológicos no se han descrito factores etiológicos claramente consensuados en la literatura.

Diagnostico Precoz de cada tumor Cáncer de próstata

La alta incidencia de tumores subclínicos o latentes contrasta con la elevada tasa de mortalidad por este tumor, el 2º más frecuente tras los tumores dermatológicos. Por ello, la necesidad de screening es un asunto controvertido (actualmente realizándose un programa de screening en el IVO con determinación de PSA y tacto rectal). Concordante con esta idea es la de restringir la determinación de PSA por encima de los 75 años a aquellos pacientes solo sintomáticos.

Cáncer transicional (vejiga y vías urinarias)

El estudio de la presencia de hematuria por tira reactiva +/- sedimento en grupos de riesgo se ha mostrado efectiva; no así la citología. En la actualidad existen gran número de líneas de investigación sobre factores diagnósticos moleculares determinados en orina.

Cáncer renal

El empleo sistemático de ecografía para descartar su presencia no está indicado en la población sana, y solo se ha de realizar en pacientes con antecedentes familiares, enfermedad de von Hipple Lindau, esclerosis tuberosa y en los poliquísticos (controvertido)

Cáncer de teste

El screening mediante autoexploración en este tumor no está indicado por su incidencia, sino por su facilidad, por la edad en la que aparece y las altas posibilidades de curación. Atención especial a los pacientes con antecedentes de criptorquídia por su asociación. Necesidad de estudio de esta eventualidad en la edad pediátrica.

Cáncer de pene

Pese al papel protector de la postectomía en la infancia (no absoluto), se necesitan otros cofactores etiológicos como la mala higiene, la presencia de infección por el virus del papiloma humano etc para su desarrollo, por lo que la postectomía profiláctica no se puede recomendar de forma absoluta. Cobra mucha importancia el control multidisplicinar de la infección por el virus del papiloma humano

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