Enfermedades más comunes

Patología Prostática

Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP)

La próstata es una glándula del tamaño de una nuez en condiciones normales y que forma parte del sistema reproductor masculino. Se localiza por debajo de la vejiga y por delante del recto y rodea la uretra (conducto por el que la orina sale al exterior). Actualmente no se conocen todas las funciones de esta glándula pero si se sabe que el líquido producido por ella y que se vuelca durante la eyaculación sirve como nutriente para los espermatozoides y ayuda a disminuir la acidez de la vagina.

Crecimiento de la próstata 

El tamaño de la próstata aumenta al aumentar la edad del hombre y a este aumento de tamaño se le conoce como Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP).

La próstata tiene dos períodos de crecimiento. El primero ocurre durante la pubertad temprana, momento en que la glándula dobla su tamaño. Posteriormente, alrededor de los 25 años de edad la próstata comienza a crecer nuevamente. Como consecuencia de este segundo crecimiento, y varios años mas tarde es que se produce la HBP.

Aunque la próstata continua su crecimiento durante casi toda la vida del varón, el agrandamiento no produce problemas hasta después de los 60-70 años. La HBP raramente produce síntomas antes de los 40 años. Sin embargo, mas de la mitad de los varones a los 60 años y cerca del 90% de los varones entre los 70 y 80 años presentarán problemas al orinar.

El crecimiento de la próstata produce la compresión de la uretra que pasa por su interior por lo que el chorro de la orina se vuelve cada vez mas fino y sin fuerza. Al continuar la obstrucción, comienza a sufrir la vejiga que se vuelve sensible a cantidades pequeñas de orina por lo que el paciente orina a menudo y una muy pequeña cantidad. 

Si la obstrucción persiste, la vejiga se vuelve incapaz de vaciarse completamente por lo que se comienza a acumular la orina, por lo que el paciente tiene la sensación de no haber vaciado completamente su vejiga. El agrandamiento de la próstata es un elemento normal en el envejecimiento como son las canas en el pelo. Como la expectativa de vida aumenta, lo mismo sucede con la HBP. Esta enfermedad es mas frecuente en los países occidentales que en los orientales, lo que se atribuye a la dieta con mayor contenido en grasa en occidente. Además es mas frecuente en varones casados que en solteros.

¿Por qué se produce la Hiperplasia Benigna de Próstata?

Todavía no se conoce con exactitud cual es el mecanismo por el que aumenta el tamaño de la próstata. Lo que sí se sabe, es que el crecimiento no se produce si al individuo se le han extirpado los testículos en la infancia. Como el testículo produce la hormona masculina (testosterona) se presume que esta hormona es de gran importancia para el crecimiento de la próstata. Durante el crecimiento de la próstata, se observa el incremento tanto de sus glándulas (parénquima) como del tejido de soporte (estroma). De ahí que el crecimiento se denomina hiperplasia glandular y fibromuscular de próstata.

Recomendaciones

Si usted es un hombre mayor de 50 años es el momento de que se ocupe de la salud de su próstata

NO todos los problemas de próstata dan síntomas pero todos tienen tratamiento. En la actualidad existen tratamientos efectivos para el crecimiento prostático benigno (adenoma de próstata), infecciones e incluso el cáncer si se descubre a tiempo. En realidad, ocho de cada 10 hombres desarrollaran durante su vida, crecimiento prostático benigno y uno de cada 10 presentará cáncer.

Existen muchos mitos acerca de la próstata, por ejemplo que solo afecta a los hombres mayores, o que la mayoría de los problemas son relacionados con el cáncer o que existen pocos tratamientos. 

Además existen muchas formas de mantener la salud de la próstata incluyendo dietas y suplementos. 

Conozca su próstata

La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino localizada delante del recto (parte final del intestino) y justo debajo de la vejiga. Tiene la forma aproximada a una nuez y rodea a la uretra (tubo que lleva la orina desde la vejiga hasta la punta del pene. Su principal función es producir un líquido que sirva para transportar y alimentar a los espermatozoides.

Las tres enfermedades más comunes que presenta la próstata son: Hiperplasia benigna, prostatitis (infección) y cáncer.

Hiperplasia benigna de próstata: Es la enfermedad de próstata más frecuente en los hombres, ya que más del 50% de los varones mayores de 60 años y más del 80% de los varones mayores de 80 años la presentarán. La próstata agrandada comprime la uretra por lo que el paciente tiene dificultad para orinar ya que su chorro es muy débil. Los síntomas más comunes son: dificultad para comenzar a orinar, chorro débil, orinar muy seguido y levantarse varias veces a orinar por la noche.

Existen varios tratamientos, dependiendo de la severidad de los síntomas. Al inicio de la enfermedad se pueden recetar medicamentos pero si no se logra la mejoría se debería realizar una operación. Si la próstata no es muy grande, la operación se puede realizar por la uretra con un aparato especial (resección transuretral). Si la próstata es mayor de 80 gramos la operación se debe realizar a través de un corte en el vientre.

Prostatitis: Es una infección no contagiosa de la próstata. La bacteria que la produce puede entrar en la próstata desde la orina infectada. Tanto la prostatitis aguda como la crónica pueden ser tratadas con antibióticos, sin embargo, la prostatitis no-infecciosa no se trata con antibióticos, sino que el tratamiento se realiza con relajantes musculares, baños de asiento y masajes de la próstata.

Cáncer de próstata: Es un tumor maligno que comienza en la parte externa y posterior de la próstata (zona periférica) y a medida que el tumor se hace más grande, se extiende a las partes mas internas de la glándula. Las pruebas mas importantes para diagnosticar el cáncer son el tacto rectal y el PSA (análisis de sangre). Si el PSA es elevado indica una mayor probabilidad de presentar cáncer de próstata. Sin embargo, no todos los pacientes con PSA elevado tienen cáncer ya que puede subir también por el crecimiento benigno o por prostatitis.

La mejor forma de mantener sana la próstata es realizando controles médicos periódicos.

Padecer de próstata

Si tenemos en cuenta el progresivo envejecimiento de la población española y que aproximadamente 1 de cada 4 varones mayores de 70 años desarrolla sintomatología miccional, tenemos que ser conscientes que la frecuencia de consulta por problemas miccionales va a ser cada vez más frecuente y es muy posible que Vd las padezca. 

Por ello la colaboración entre el médico de atención primaria y el urólogo ha de ser constante y funcionalmente útil para el paciente y rentable para el sistema sanitario. El papel del facultativo de Medicina Primaria en la orientación diagnóstica, manejo médico del paciente y en la selección de pacientes que requieren atención urológica es incuestionable

"Prostatismo"

¿Cuándo padezco de próstata? ¿ Qué es el prostatismo ?. ¿ Cómo se objetiva el prostatismo?

Todas estas son preguntas que Vd puede haberser realizado en alguna ocasión.

Muchas veces se engloba bajo un término tan abstracto como prostatismo una serie de síntomas y signos difíciles de objetivar y mucho más de cuantificar. El propio término conlleva de entrada el error de pensar que todo paciente que se queja de cómo orina tiene una patología prostática, bien sea hiperplasia benigna (HBP) o cáncer de próstata (CP). 

Es importante recordar que en la micción participa el SNC, el sistema nervioso autónomo, el detrusor, el sistema esfinteriano y la uretra, y que por ende, no toda la sintomatología miccional es secundaria a patología prostática. Además de la HBP, CP o los distintos tipos de prostatitis, la sintomatología miccional puede ser secundaria a patología uretral, a alteraciones funcionales de la vejiga o patologías tan graves como un Carcinoma in Situ de vejiga (cáncer de vejiga). 

Como siempre, una historia clínica detallada es sin duda el mejor arma para sospechar cual puede ser el origen de los problemas y orientar la batería de pruebas diagnósticas.

Distinguir la sintomatología miccional obstructiva de la irritativa es un primer paso muy importante, pues aunque frecuentemente coexisten, la predominancia de una sobre otra ya orienta claramente a la necesidad de pruebas diagnósticas específicas e incluso al tratamiento.

a) Síntomas Obstructivos; chorro miccional débil, entrecortado y prolongado, dificultad en el inicio de la micción, goteo al terminar la micción, micción en dos tiempos

b) Síntomas Irritativos; aumento de la frecuencia miccional, nicturia (levantarse por la noche a orinar más de dos veces), urgencia para ir orinar, incontinencia por imperiosidad para orinar.

La cuantificación de la sintomatología miccional es difícil por su falta de objetividad. En un intento de solventar este problema se ha creado un cuestionario que intenta que el paciente refleje mediante una puntuación a unas preguntas de hábito miccional y de calidad de vida su verdadera situación. El International Prostatic Symptom Score (IPSS) es actualmente recomendado por la OMS y está validado en castellano. Un IPSS mayor de 20-25 puntos y una calidad de vida mayor de 4 orienta a tratamiento quirúrgico. Su uso está al alcance de cualquier persona y ello permite la objetivización de la sintomatología prostática.

Exploración física frente a la Sintomatología Miccional

Como en cualquier acto médico es importantísimo. Una simple fimosis puede explicar todo la sintomatología miccional del paciente. La palpación de la uretra, la palpación abominal, la puñopercusión renal, la exploración nerviosa del periné y sobre todo el tacto rectal son necesarios.

Pocas exploraciones son tan baratas y tienen un rendimiento diagnóstico tan alto como el tacto rectal. Es obligado en todos los varones que presentan sintomatología miccional y es importante que el médico de atención primaria se habitúe al mismo, pues sin duda tiene una curva de aprendizaje y una metódica que se traducen en una gran fuente de información para el médico.

En el mismo se han de valorar tamaño, forma, superficie, consistencia, márgenes, nódulos, induraciones y si se produce dolor o reflejo miccional, así como el tono anal y el reflejo bulbo-cavernoso. Como screening de CP se debe realizar a todo varón mayor de 50 años y a partir de 40 años si existen antecedentes familiares de CP. Su realización no afecta la determinación del PSA.

Pruebas diagnósticas frente a la Sintomatología Miccional en Medicina Primaria

La evaluación estándard frente a la sintomatología miccional recomendada por la OMS en 1995 comprende:

  • Cuestionario IPSS 
  • Tacto rectal 
  • Sedimento de orina (tirita reactiva) 
  • Creatinina sérica 
  • PSA (si expectativa de vida mayor a 10 años) 
  • Diario miccional

Existen 2 pruebas recomendadas por la OMS dentro del estudio de la sintomatología miccional, que son la Ecografía Vésico-Prostática y la Flujometría Miccional; ambas son pruebas baratas y no sofisticadas. Ambas son dos pruebas indispensables para el manejo terapéutico de estos pacientes y para el diagnóstico diferencial de otras patologías.

El resto de pruebas diagnósticas como la Urografía, Ecografía Renal, Uretrocistoscopia, Estudio Urodinámico, Citología Urinaria, Uretrocistografía, TAC/RMN, etc ... son normalmente solicitadas por el urólogo y no deben ser rutinariamente solicitadas salvo en alguna excepción.

¿Cuándo solicito que me hagan un PSA?

El antígeno prostático específico - PSA - ha constituido en la última década una gran ayuda en el manejo del paciente prostático. La OMS recomienda solicitarlo solo en aquellos pacientes en los que la expectativa de vida es superior a los 10 años. Teniendo en cuenta que la expectativa media de vida de los varones españoles es de 77 años, muchos urólogos no lo solicitan como screening de CP por encima de 75 años.

Pese a ser un buen marcador tumoral, el PSA es una glucoproteína órgano específica y no "cáncer específica". Como screening de CP tiene una sensibilidad del 50-90%, una especificidad del 60-90% y un valor predictivo positivo del 33-47%. Además los valores del PSA se pueden ver afectados por múltiples factores que han de tenerse en cuenta (deportes como ciclismo, eyaculación < 24 horas, sondajes, instrumentación urológica, infección de orina , etc). A la premisa de la expectativa de vida se debe solicitar conjuntamente con un sedimento de orina (para descartar infección de orina) y advirtiéndo al paciente de abstenerse de cualquier factor que pueda distorsionar su resultado. Todo ello evitaría la necesidad de repetir determinaciones y se ahorrarían algunas biopsias.

Con el objetivo de disminuir el número de biopsias prostáticas se han utilizado varios parámetros relacionados con el mismo, intentando delimitar subgrupos de pacientes con una mayor posibilidad de albergar un CP. Se ha utilizado la densidad PSA, la velocidad del PSA, el PSA por rangos de edad y últimamente las formas moleculares del PSA. Todos ellos son parámetros sobre los cuales la literatura urológica mantiene una controversia en cuanto a su utilidad y puntos de corte. Utilizados de forma conjunta ayudan al clínico al screening de CP, aunque ninguno de ellos aisladamente ofrecen una seguridad absoluta en el diagnóstico de CP.

¿Cuándo se ha de Biopsiar la próstata?

La biopsia prostática transrrectal o transperineal es una prueba agresiva, molesta para el paciente y con posibles complicaciones graves. Es frecuente que ante una sintomatología miccional o simplemente una solicitud de screening de CP por el paciente a su médico, éste, ante un tacto rectal sospechoso o una elevación del PSA solicite una biopsia de próstata. Sin embargo, es bastante habitual que ésta se realice obteniendo un sólo cilindro prostático. Por cálculos estadísticos y basándose en el volumen prostático es como mínimo necesario que la biopsia sea sextante para que cumpla su objetivo de screening de CP. Por lo tanto una biopsia mal realizada conlleva la necesidad de repetir la biopsia sextante tipo "mapping", con lo que eso supone para el paciente.

Conclusiones

Usted ha de ser consciente que, pese a que sea asintomático, debe realizar un chequeo prostático anual por encima de los 50 años, y, si tiene antecedentes familiares de cáncer de próstata, a partir de los 40 años.

La sintomatología prostática es de dos tipos; obstructiva e irritativa. Pida a su urólogo un cuestionario de sintomatología para poder objetivar su grado de afectación

Es importante que los pacientes sean valorados desde su inicio con la evaluación estándard que recomienda la OMS. Es importante tener en cuenta el gran número de patologías que quedan encubiertas bajo la etiqueta de "prostatismo".

El determinación del PSA y la solicitud de biopsias prostáticas debe realizarse de manera individualizada en cada paciente y siempre bajo la orientación de un urólogo. 

Tratamiento de las enfermedades prostáticas

Tratamiento farmacológico:

FITOTERAPIA: tratamiento medico basado en extractos naturales de amplia difusión pero sin una evidencia clínica de producir una mejoría clínica apreciable.

ALFA-BLOQUEANTES: Fármacos cuyo efecto consiste en relajar la trama muscular prostática y del trígono vesical consiguiendo mejorar el flujo urinario es decir el chorro miccional.

Estos fármacos no curan la enfermedad pero mejoran los síntomas hasta una solucion mas definitiva

Tratamiento quirúrgico:

PROSTATECTOMÍA RETROPÚBICA: Consiste en extirpar el tejido prostático realizando una incisión en la zona abdominal a través de la vejiga .El postoperatorio suele ser molesto con hemorragias frecuentes ,necesitando 5-7 días de estancia hospitalaria.

Actualmente realizamos esta técnica en próstatas con peso superior a los 80 gr.

RESECCIÓN TRAURETRAL: Técnica quirúrgica que consiste en llegar a la región prostática a través de la uretra y utilizando un sistema eléctrico con visión directa cortar y extirpar la próstata.

En este sistema aunque no es necesario abrir la cavidad abdominal las complicaciones y/efectos secundarios como hemorragias,impotencia ,incontinencia suponen un 25 % de los casos.

OTROS MÉTODOS : T.U.N.A... No aportan ninguna ventaja sobre los metodos anteriores.

Vaporización Prostática con Láser KTP

La fotovaporización con láser de la próstata es un nuevo procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP). La HBP consiste en el desarrollo de un tumor benigno, también conocido como adenoma de próstata, que crece hacia la uretra obstruyéndola, condicionando la aparición de síntomas molestos relacionados con la micción. 

Los tratamientos tradicionales de la HBP utilizados durante los últimos 50 años han sido la prostatectomía quirúrgica abierta (con incisión, para próstatas grandes) y la resección transuretral de próstata (un procedimiento sin incisión, realizado a través de la uretra del pene, cuando las próstatas son pequeñas). Ambos tratamientos consiguen la extirpación del tejido prostático anómalo y alivian la obstrucción uretral motivada por el crecimiento benigno del tejido prostático. Ambas técnicas tradicionales conllevan un riesgo significativo de complicaciones y requieren una hospitalización de entre 3 y 10 días.

En la clínica Mayo, Rochester, EE.UU. se ha desarrollado una nueva opción de tratamiento que utiliza un generador láser muy sofisticado en la que el tejido prostático sobrante se vaporiza con un haz de luz láser: La vaporización fotoselectiva de la próstata con láser KTP 

Este procedimiento de vaporización fotoselectiva de la próstata con láser KTP es un avance importante en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata. Su eficacia y seguridad se han demostrado en estudios científicos realizados en EE.UU. con más de cinco años de seguimiento de los pacientes operados con este nuevo método.

El procedimiento es mínimamente invasivo y ofrece los mismos resultados a corto y largo plazo que las opciones quirúrgicas más agresivas, como la resección transuretral de próstata (RTUP) y la prostatectomía quirúrgica abierta.

Es una técnica sin pérdida de sangre, por lo que se puede operar a pacientes con enfermedades acompañantes, (enfermedades cardiacas, hipertensión, diabetes, etc.) que presentan un elevado riesgo quirúrgico con las técnicas tradicionales.

Se realiza de forma ambulatoria, el alta se produce a las 3 o 4 horas tras la intervención y los pacientes pueden abandonar la clínica en unas pocas horas. La mayoría de los pacientes no requieren la utilización de sonda, debido a que el tejido obstructivo se vaporiza por completo y porque no se produce inflamación. Normalmente no se experimenta dolor, sangrado en la orina u otros efectos asociados habitualmente con las otras opciones de tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata. 

Es conveniente no hacer esfuerzos físicos en las dos semanas posteriores a la intervención, esta es la única limitación y se puede recuperar la actividad normal al día siguiente. Lo habitual es que se pueda volver a trabajar el segundo día tras el procedimiento.

La Fotovaporización es un proceso eficaz, muy seguro y cómodo para el paciente.

Indicaciones en la aplicación del tratamiento con laser KTPpara la hipertrofia benigna de la próstata:

En distintos apartados de nuestra pagina web hemos indicado que la próstata tiene aproximadamente el tamaño de una castaña,rodea la uretra y con los años aumenta de tamaño de forma irregular (lóbulos prostáticos) produciendo una obstrucción al flujo urinario dando lugar a los síntomas típicos ya descritos.

No todas las próstatas son iguales ni tienen el mismo tamaño es por ello que la aplicación de las diferentes técnicas quirúrgicas descritas deben individualizarse. En nuestro hospital las indicaciones de aplicación del láser KTP las establecerá el urólogo una vez explorado y evaluado el paciente:

Exploración fisica,analitica,ecografia prostatica y vesical suelen ser suficientes,pudiendo acompañarse de otras técnicas complementarias si fuese necesario.

Por norma general podemos establecer:

1) próstatas pequeñas menores de 30 gr.: 

  • tiempo de intervención entre 30-40 m.
  • estancia hospitalaria: unas horas.
  • tiempo de sondage: unas horas-24h.

2) próstatas medianas; entre 30 y 50 gr.:

  • tiempo de intervención entre 40 y 70 m.
  • estancia hospitalaria :24-48 h.
  • tiempo de sondage : 24-48 h.

3) próstatas grandes mas de 50 gr.:

  • tiempo de intervención 40-90 m.
  • estancia hospitalaria 24-48 h.
  • tiempo de sondage: 2 a 5 dias.

En próstatas mayores de 60 gr. O bien en las que desarrollan un lóbulo medio prominente seguimos el criterio y tecnica de REUTER que consiste en la reseccion parcial del lóbulo medio y/o laterales para continuar aplicando la vaporización selectiva con láser KTP. (ver apartado CIRUGÍA UROLÓGICA-RESECCIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA).

Prostatitis

La prostatitis es la inflamación de la próstata. Esta es una glándula que tiene solo el hombre y que se encuentra por delante del recto (parte final del tubo digestivo) y justo debajo de la vejiga (donde se almacena la orina). La próstata normal es del tamaño de una nuez y su peso es de 20 gramos. Por el interior de esta glándula pasa la uretra (tubo que lleva la orina desde la vejiga hasta la punta del pene). 

La próstata está formada por pequeños conductos y por músculo. Su función es producir unos líquidos que se unen al semen (líquido que transporta los espermatozoides producidos en el testículo). Durante el orgasmo (parte final del acto sexual) los músculos de la próstata expulsan liquido prostático a la uretra para que unido al semen salga al exterior durante la eyaculación.

Existen tres tipos de prostatitis:

1) Prostatitis aguda. Es producida por bacterias y como lo indica su nombre aparece bruscamente y se manifiesta por fiebre, escalofríos, dificultad y dolor al orinar. Es un cuadro severo que requiere el ingreso inmediato para inyectar antibióticos directamente en una vena.

2) Prostatitis crónica. También es producida por bacterias pero no se presenta bruscamente y los síntomas son menos intensos caracterizados por molestias debajo de los testículos o debajo del ombligo. Se asocia con infecciones de orina repetidas. El paciente no debe ser ingresado. Se trata con antibióticos por boca.

3) Prostatitis no infecciosa (prostatodinia). No s causada por bacterias y su causa es desconocida. Los antibióticos no son efectivos.

La prostatitis no es contagiosa y no es considerada como enfermedad de transmisión sexual.

No se conoce con certeza cuál es la causa por la que se produce la prostatitis. Las bacterias pueden ascender desde el exterior a través de las paredes de la uretra e infectar el tejido de la próstata. Existen ciertas condiciones o procedimientos que aumentan el riesgo de contraer una prostatitis:

a) Colocación recientemente de algún instrumento por la uretra (sonda, cistoscopio, etc).

b) Realizar relaciones sexuales por vía anal.

c) Tener alguna anormalidad en el aparato urinario.

d) Haber tenido recientemente una infección de orina.

e) Tener la próstata grande (hiperplasia benigna de próstata).

Los síntomas de prostatitis dependerán del tipo de enfermedad que usted presente. Puede no sentir nada o presentar síntomas tan bruscos y severos que lo obliguen a acudir a un servicio de urgencia. Cuando hay síntomas, pueden ser cualquiera de los siguientes: fiebre, escalofríos (tiritonas), orinar muy frecuentemente durante el día o la noche, dificultad para orinar, quemazón al pasar la orina, dolor entre los testículos y el ano (periné), sangre en la orina (hematuria) o dolor durante la eyaculación.

Los síntomas de prostastitis pueden simular los síntomas presentados por otras enfermedades de la próstata como la hiperplasia benigna de próstata o la uretritis (inflamación e infección de la uretra).

Para facilitar el diagnóstico de prostatitis el médico le realizará un tacto rectal (poner un dedo en el recto para informarse sobre el tamaño de la próstata, la consistencia, la presencia de dolor, nódulos duros sospechosos de tumor, inflamación o acúmulos de pus). Si su médico sospecha que usted tenga una prostatitis lo enviará a un urólogo para que confirme el diagnóstico.

Cuando se sospecha una prostatitis se debe realizar un masaje de la próstata para recoger líquido producido en la glándula y estudiarlo con el microscópio para encontrar bacterias o leucocitos (signo indirecto de la presencia de infección)

El tratamiento es diferente según el tipo de prostatitis que usted presente. Si usted tiene una prostatitis aguda seguramente necesitará ser ingresado para administrarle antibióticos directamente en una vena durante 2 o 3 días y al ser dado de alta deberá continuar con antibióticos por boca durante 2-3 semanas.

La prostatitis crónica necesitará antibióticos por un plazo de tiempo mas prolongado y que oscila entre 4 y 12 semanas con lo que se consigue la desaparición del cuadro en aproximadamente el 60% de los casos. Para los casos que no responden a este tratamiento se necesitará tratamiento a bajas dosis durante mas tiempo.

Si usted presenta una prostatodinia, no necesita recibir antibióticos y según los síntomas que presente necesitará otros medicamentos como pueden ser los alfa bloqueantes (sustancias que relajan el músculo que se encuentra en la próstata por lo que se reduce la dificultad para orinar). Los baños de asiento y la dieta puede ayudarlo a mejorar sus síntomas.

Aunque la prostatitis no favorece la aparición de cáncer, recuerde que después de los 50 años de edad usted debe ser controlado anualmente por un urólogo para detectar precozmente la aparición de un cáncer de próstata. En caso de que usted tenga familiares que hayan presentado un cáncer de próstata (padre, hermanos, abuelo, tíos) el control debe comenzar a los 40 años de edad tal como lo recomienda la Sociedad Norteamericana del Cáncer.

Hiperplasia benigna de próstata (HBP)

La próstata

La próstata es una glándula del tamaño de una nuez en condiciones normales y que forma parte del sistema reproductor masculino. Se localiza por debajo de la vejiga y por delante del recto y rodea la uretra (conducto por el que la orina sale al exterior). Actualmente no se conocen todas las funciones de esta glándula pero si se sabe que el líquido producido por ella y que se vuelca durante la eyaculación sirve como nutriente para los espermatozoides y ayuda a disminuir la acidez de la vagina.

Crecimiento de la próstata

El tamaño de la próstata aumenta al aumentar la edad del hombre y a este aumento de tamaño se le conoce como Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP).

La próstata tiene dos períodos de crecimiento. El primero ocurre durante la pubertad temprana, momento en que la glándula dobla su tamaño. Posteriormente, alrededor de los 25 años de edad la próstata comienza a crecer nuevamente. Como consecuencia de este segundo crecimiento, y varios años mas tarde es que se produce la HBP. Aunque la próstata continua su crecimiento durante casi toda la vida del varón, el agrandamiento no produce problemas hasta después de los 60-70 años. La HBP raramente produce síntomas antes de los 40 años. Sin embargo, mas de la mitad de los varones a los 60 años y cerca del 90% de los varones entre los 70 y 80 años presentarán problemas al orinar.

El crecimiento de la próstata produce la compresión de la uretra que pasa por su interior por lo que el chorro de la orina se vuelve cada vez mas fino y sin fuerza. Al continuar la obstrucción, comienza a sufrir la vejiga que se vuelve sensible a cantidades pequeñas de orina por lo que el paciente orina a menudo y una muy pequeña cantidad. Si la obstrucción persiste, la vejiga se vuelve incapaz de vaciarse completamente por lo que se comienza a acumular la orina, por lo que el paciente tiene la sensación de no haber vaciado completamente su vejiga.

El agrandamiento de la próstata es un elemento normal en el envejecimiento como son las canas en el pelo. Como la expectativa de vida aumenta, lo mismo sucede con la HBP. Esta enfermedad es mas frecuente en los países occidentales que en los orientales, lo que se atribuye a la dieta con mayor contenido en grasa en occidente. Además es mas frecuente en varones casados que en solteros.

¿Por que se produce la HBP?

Todavía no se conoce con exactitud cual es el mecanismo por el que aumenta el tamaño de la próstata. Lo que sí se sabe, es que el crecimiento no se produce si al individuo se le han extirpado los testículos en la infancia. Como el testículo produce la hormona masculina (testosterona) se presume que esta hormona es de gran importancia para el crecimiento de la próstata. Durante el crecimiento de la próstata, se observa el incremento tanto de sus glándulas (parénquima) como del tejido de soporte (estroma). De ahí que el crecimiento se denomina hiperplasia glandular y fibromuscular de próstata. 

Síntomas

Los síntomas están dados por la obstrucción de la uretra y por la pérdida gradual de la función de la vejiga, lo que resulta en el vaciado incompleto de la vejiga. Los síntomas son muy variados pero generalmente se relacionan con problemas durante la micción como son:

  • Chorro fino, débil y entrecortado.
  • Urgencia para orinar y escape de orina.
  • Micción frecuente especialmente durante la noche.

El tamaño de la próstata no siempre determina la severidad de la obstrucción o de los síntomas. Muchos hombres con próstata grandes tienen pocos síntomas de obstrucción, mientras que otros, con próstatas mas pequeñas tienen mas dificultad durante la micción y presentan mayor obstrucción.

Como la aparición de los síntomas es progresiva a lo largo de la vida del hombre, este se va acostumbrando a su forma de orinar aunque lo haga con dificultad, por lo que en ocasiones se encuentra que bruscamente no puede orinar (retención aguda de orina) debiéndose colocar una sonda en la vejiga para vaciarla. Esto muchas veces es desencadenado por viajes largos, sin detenerse para orinar, alcohol, temperaturas frías de invierno o por algunos medicamentos como los antialérgicos. Estos medicamentos contienen sustancias descongestionantes llamados simpaticomiméticos que como efecto secundario producen dificultad para que se abra el cuello de la vejiga por lo que se acumula la orina.

Los problemas para orinar relatados anteriormente son producidos por el crecimiento de la próstata en 8 de cada 10 pacientes, sin embargo, también pueden ser producidos por otras enfermedades mas graves que su urólogo tendrá que diagnosticar y tratar como por ejemplo el cáncer de próstata que en ocasiones se manifiesta por síntomas indistinguibles de los de la hiperplasia benigna de próstata.

¿Cómo se diagnostica la HBP?

El primer examen que realizará el urólogo es un tacto rectal con lo que se obtiene una idea general sobre el tamaño y otras características de la próstata (nódulos, zonas duras, etc). Otro examen que solicitará el médico es la determinación de una sustancia en sangre llamada PSA. El PSA es específico de próstata, esto quiere decir que no se produce en ningún otro órgano. Cuando está elevado quiere decir que hay algún problema en la próstata. Este problema puede ser maligno o benigno. La HBP eleva el PSA. Su médico puede solicitar además la realización de una ecografía renal (para saber si hay algún problema en el riñón) y una ecografía de la vejiga y de la próstata. Además se puede realizar una flujometría con lo cual el médico tiene una idea de cómo es la fuerza del chorro de orina.

¿Cómo se trata la HBP?

La mayoría de los hombres que tengan HBP y que les produzca síntomas, necesitarán un tratamiento que puede ser con medicamentos o con cirugía.

Los medicamentos son de dos tipos:

1) Los que sirven para relajar el músculo liso que se encuentra en la próstata o en el cuello de la vejiga. Esta familia es la de los alfa bloqueantes y existen varias sustancias activas (Alfuzocina, Terazocina, Tamsulosina).

2) Los que reducen el tamaño de la próstata. El único medicamento que se encuentra en el mercado es el Finasteride. A los 6 meses de tratamiento, el tamaño de la próstata se reduce un 25%.

La cirugía se puede realizar a través de la uretra (sin realizar una incisión y se llama resección transuretral (RTU)) o con incisión (adenomectomía suprapúbica o retropúbica). La decisión sobre la técnica a realizar estará determinada por el tamaño de la próstata. Si la glándula es menor de 70 a 80 gramos se realizará la operación a través del conducto (RTU). Si la próstata es muy grande se debe realizar con una incisión (adenomectomía suprapúbica o retropúbica).

Existen otros métodos de tratamiento como la termoterapia, el láser o el que utiliza radiofrecuencia (TUNA). Sin embargo estas técnicas no han mostrado la efectividad de la RTU o la adenomectomía. 

Crecimiento prostático benigno

La prostata

La próstata es una glándula del tamaño de una nuez en condiciones normales y que forma parte del sistema reproductor masculino. Se localiza por debajo de la vejiga y por delante del recto y rodea la uretra (conducto por el que la orina sale al exterior). Actualmente no se conocen todas las funciones de esta glándula pero si se sabe que el líquido producido por ella y que se vuelca durante la eyaculación sirve como nutriente para los espermatozoides y ayuda a disminuir la acidez de la vagina.

Crecimiento de la próstata

El tamaño de la próstata aumenta al aumentar la edad del hombre y a este aumento de tamaño se le conoce como Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP).

La próstata tiene dos períodos de crecimiento. El primero ocurre durante la pubertad temprana, momento en que la glándula dobla su tamaño. Posteriormente, alrededor de los 25 años de edad la próstata comienza a crecer nuevamente. 

Como consecuencia de este segundo crecimiento, y varios años mas tarde es que se produce la HBP. Aunque la próstata continua su crecimiento durante casi toda la vida del varón, el agrandamiento no produce problemas hasta después de los 60-70 años. La HBP raramente produce síntomas antes de los 40 años. Sin embargo, mas de la mitad de los varones a los 60 años y cerca del 90% de los varones entre los 70 y 80 años presentarán problemas al orinar.

El crecimiento de la próstata produce la compresión de la uretra que pasa por su interior por lo que el chorro de la orina se vuelve cada vez mas fino y sin fuerza. Al continuar la obstrucción, comienza a sufrir la vejiga que se vuelve sensible a cantidades pequeñas de orina por lo que el paciente orina a menudo y una muy pequeña cantidad. Si la obstrucción persiste, la vejiga se vuelve incapaz de vaciarse completamente por lo que se comienza a acumular la orina, por lo que el paciente tiene la sensación de no haber vaciado completamente su vejiga.

El agrandamiento de la próstata es un elemento normal en el envejecimiento como son las canas en el pelo. Como la expectativa de vida aumenta, lo mismo sucede con la HBP. Esta enfermedad es mas frecuente en los países occidentales que en los orientales, lo que se atribuye a la dieta con mayor contenido en grasa en occidente. Además es mas frecuente en varones casados que en solteros.

¿Por qué se produce la Hiperplasia Benigna de Próstata?

Todavía no se conoce con exactitud cual es el mecanismo por el que aumenta el tamaño de la próstata. Lo que sí se sabe, es que el crecimiento no se produce si al individuo se le han extirpado los testículos en la infancia. Como el testículo produce la hormona masculina (testosterona) se presume que esta hormona es de gran importancia para el crecimiento de la próstata. Durante el crecimiento de la próstata, se observa el incremento tanto de sus glándulas (parénquima) como del tejido de soporte (estroma). De ahí que el crecimiento se denomina hiperplasia glandular y fibromuscular de próstata.

Síntomas

Los síntomas están dados por la obstrucción de la uretra y por la pérdida gradual de la función de la vejiga, lo que resulta en el vaciado incompleto de la vejiga. Los síntomas son muy variados pero generalmente se relacionan con problemas durante la micción como son:

  • Chorro fino, débil y entrecortado.
  • Urgencia para orinar y escape de orina.
  • Micción frecuente especialmente durante la noche.

El tamaño de la próstata no siempre determina la severidad de la obstrucción o de los síntomas. Muchos hombres con próstata grandes tienen pocos síntomas de obstrucción, mientras que otros, con próstatas más pequeñas tienen mas dificultad durante la micción y presentan mayor obstrucción. 

Como la aparición de los síntomas es progresiva a lo largo de la vida del hombre, este se va acostumbrando a su forma de orinar aunque lo haga con dificultad, por lo que en ocasiones se encuentra que bruscamente no puede orinar (retención aguda de orina) debiéndose colocar una sonda en la vejiga para vaciarla. Esto muchas veces es desencadenado por viajes largos, sin detenerse para orinar, consumo de alcohol, temperaturas frías de invierno o por algunos medicamentos como los antialérgicos. Estos medicamentos contienen sustancias descongestionantes llamados simpaticomiméticos que como efecto secundario producen dificultad para que se abra el cuello de la vejiga por lo que se acumula la orina. 

Los problemas para orinar relatados anteriormente son producidos por el crecimiento de la próstata en 8 de cada 10 pacientes, sin embargo, también pueden ser producidos por otras enfermedades mas graves que su urólogo tendrá que diagnosticar y tratar como por ejemplo el cáncer de próstata que en ocasiones se manifiesta por síntomas indistinguibles de los de la hiperplasia benigna de próstata.

Información básica sobre el cáncer de Próstata

La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino del tamaño de una nuez en condiciones normales y que se encuentra entre la vejiga (órgano que almacena la orina) y la uretra (tubo que lleva la orina desde la vejiga hasta el exterior. La próstata se encuentra por delante del recto (parte final del tubo digestivo). El cáncer de próstata es un tumor maligno que crece generalmente en la parte externa y posterior de la glándula. A medida que el cáncer crece se extiende hacia el interior y hacia el exterior de la próstata. Si el cáncer no ha salido de la próstata es localizado.

El médico puede sospechar que un paciente tiene un cáncer de próstata si al realizar un tacto rectal (colocar un dedo en el ano para tocar la próstata) se toca un nódulo (bulto) o la próstata está dura o irregular. Si hay sospecha de cáncer de próstata, el médico realizará una biopsia con anestesia local (pinchar la próstata) para quitar unos pequeños trozos que son examinados por el patólogo con un microscópio.

También se puede sospechar un cáncer de próstata si se encuentra elevada en la sangre una sustancia que se produce exclusivamente en la próstata y que se llama antígeno prostático específico también conocido como PSA. Sin embargo, el PSA se eleva no solamente cáncer de próstata sino que por cualquier enfermedad de la próstata, sea maligna o benigna (infecciones, hiperplasia o infarto de próstata, etc).

A partir de los 50 años de edad, todos los varones tienen que realizarse cada año un tacto rectal y una medición del PSA. Sin embargo, si en la familia de un individuo hay casos de cáncer de próstata (abuelo, padre, hermanos) el control debe comenzar a los 40 años por la posibilidad de que exista en cáncer de próstata familiar.

EL PSA es de gran importancia ya que cuando está elevado puede adelantar el diagnóstico del cáncer de próstata seis o siete años antes de que el tumor se manifieste. Cuanto antes se diagnostique el cáncer de próstata es más probable que pueda ser curado.

Cuando se ha encontrado un cáncer de próstata, el médico realizara pruebas para saber si el tumor se ha extendido fuera de la próstata. Estas pruebas son: tomografía computarizada (TAC), gammagrafía ósea, radiografía de tórax, etc.

Si no hay sospecha de que el tumor esté extendido, el paciente puede ser curado realizando un tratamiento radical que consiste en uno de los siguientes: cirugía para extirpar la próstata, las vesículas seminales y los ganglios linfáticos (prostatectomía radical) o radioterapia ya sea externa o con agujas radiactivas que se colocan en el interior de la próstata (braquiterapia).

Si el tumor se diagnostica cuando es muy pequeño y el paciente es anciano, puede ser que el paciente no necesite tratamiento, y que solo se deban realizar controles hasta que el tumor sea más grande (conducta expectante). Esta forma es muy frecuente en los países nórdicos.

Si el tumor se ha extendido a los huesos o a los ganglios linfáticos se realiza un tratamiento con medicamentos que frenan la hormona masculina (tratamiento hormonal) que puede ser con una operación que extirpa los testículos del paciente (orquiectomía) o con una inyecciones que se aplican cada uno, dos o tres meses (agonistas de LH-RH). En ocasiones se agregan unos comprimidos que también actúan compitiendo con la hormona masculina y que se llaman antiandrógenos. Este tratamiento también se puede aplicar en pacientes con tumor localizado en los que por tener edad avanzada o presentar enfermedades asociadas no se puede realizar un tratamiento radical con cirugía o radioterapia.

Detección precoz del cáncer de próstata

El cáncer de próstata (CP) constituye actualmente el cáncer más frecuente en los hombres adultos, y la segunda causa de muerte por cáncer entre los mismos. Estudios necrópsicos han llegado a determinar que la posibilidad de que todos los hombres tendrían focos microscópicos de CP en su próstata a la edad de 100 años, lo que da una idea por un lado la elevadísima incidencia de este tumor y por otro permite atisbar que no todos los CP van a ser la causa de muerte del que lo sufra.

La posibilidad del diagnóstico precoz de este tumor es sin lugar a dudas, y como en otro tipo de tumores como el cáncer de mama o de cérvix en las mujeres, una más que atractiva posibilidad para el sistema sanitario y aún más para el paciente, pues las posibilidades de curación son muchas más cuando la enfermedad se diagnostica en sus etapas más precoces.

Las herramientas que se dispongan para una campaña de detección precoz a nivel de la población general han de cumplir criterios de alta sensibilidad y especificidad, a la vez que han de ser asumibles desde el punto de vista económico y asistencial. Estos conceptos han sido y siguen siendo argumentados a favor y en contra de las campañas de detección precoz o screening de cualquier tumor, y el CP es un claro ejemplo de ello.

Pero en las controversias que estas campañas suscitan, nunca hay que olvidar que el último beneficiario del diagnóstico precoz en CP será el paciente al que se le detecte un CP en etapas precoces y se le pueda ofertar una tratamiento curativo. Es muy probable que dicho paciente sea ajeno a toda la discusión que se pueda plantear en este informe; sin embargo, será un paciente con muchas probabilidades de haber sido curado del CP al que no le importarán el resto de argumentos que se relatarán a continuación.

Epidemiología descriptiva en el cáncer de próstata

Los estudios basados en necropsias permiten diferenciar desde el punto de vista epidemiológico la incidencia de CP latente o indolente respecto a la incidencia del CP en los estudios institucionales basados en los registros de tumores. Existen multitud de estos estudios, que cifran la aparición de CP latente entre el 29 y 31 % de las necropsias en hombres. Entre 1 y 3% de esos CP latentes se cifran los pacientes a los que se llegará al diagnóstico por la sintomatología provocada por el tumor. Además, la incidencia del CP latente aumenta con la edad; en varones de 50 años, dicha tasa es del 15-30%, mientras que en varones mayores de 80 años aumenta al 60-70%.

Por lo tanto conviene reseñar desde el principio las diferencias epidemiológicas, biológicas y de comportamiento entre los CP latentes y los que dan clínica. Si bien la incidencia de CP es la misma independientemente de hábitat, hábito alimentario, raza etc, la incidencia de CP sintomatológico sí que ofrece diferencias, pues ha quedado claro que la mayor incidencia del mismo se da en las sociedades occidentales frente a las orientales. 

La aparición del antígeno prostático específico (PSA) ha supuesto un espectacular aumento en la detección de CP. En estudios europeos previos, se ha señalado que las tasas estandarizadas según la población mundial más altas se dan en Suiza y países nórdicos, sitúandose nuestro país en el grupo medio-bajo según este parámetro. Pese a ello, el diagnóstico de nuevos casos de CP en nuestro país sigue un incremento espectacular en los últimos años, que se cifra en un 3 % anual, debido al mayor control sanitario de la población y a la mayor esperanza de vida, cercana actualmente a los 80 años. En nuestro país, según datos de la Semana de la Salud Prostática, 1´5 millones de varones entre 50 y 70 años padece un CP, pero tan solo un 10 % tiene sintomatología.

Epidemiología analítica en el cáncer de próstata

Los estudios epidemiológicos analíticos que han intentado relacionar el CP con factores ambientales, alimentarios y personales del enfermo no ofrecen, a grandes rasgos, datos concluyentes. Así pues, la presencia de infecciones virales, tipos de hábitos sexuales, ingesta de grasas y de vitamina A, el antecedente de vasectomía, y la presencia de tóxicos como el tabaco o el cadmio ofrecen datos controvertidos en la literatura mundial en cuanto a su papel como inductores del CP. Tan solo la presencia del factor hereditario parece jugar un papel importante en su etiopatogenia, pues hasta un 9% de estos tumores tienen antecedentes familiares de este tumor. Además, un varón con dos o más familiares de primer grado con CP tiene 5-10 veces más riesgo de padecerlo. Ello conlleva que cuando existe ese antecedente, la edad del screening se recomiende adelantar de los 50 a los 40 años.

Historia natural del cáncer de próstata

La dependencia hormonal de la glándula prostática para su desarrollo y crecimiento son responsables tanto la hipertrofia benigna de la glándula como el CP. El eje hipotálamo-adenohipófisis-testículo, mediante el GnRH-LH/FSH-Testosterona respectivamente, es pues elemento es fundamental para la homeostasis prostática y a la vez diana del tratamiento del CP, como posteriormente se comentará. Junto al eje hormonal, el otro factor determinante en el desarrollo y creciente incidencia del CP es la edad, como se ha comentado previamente.

Un factor importante para el screening de CP es el tiempo de doblaje del tumor. Siguiendo los valores del PSA como marcador de la enfermedad, hasta el 80 % de los CP tienen un tiempo de doblaje superior a 2 años, pero los que lo tienen inferior suelen ser estadios más avanzados de la enfermedad. De ello se deduce el margen diagnóstico y terapéutico que ofrece este tumor y la necesidad de encontrar otros factores pronósticos biológicos y moleculares que nos permitan prever la evolución de cada caso.

La historia natural del CP es difícil de estudiar por las siguientes razones; 

1) las series de seguimiento estricto son éticamente cuestionables y en cualquier caso inician el tratamiento cuando el tumor da sintomatología, alterando de alguna forma su evolución,

2) muchos de los casos "simplemente observados" se han diagnosticado tras cirugía desobstructiva por obstrucción infravesical, pudiendo haber extirpado o alterado el foco de CP, 

3) dada la lenta evolución de algunos CP, las series tendrían que tener seguimientos medios mínimos de 15 años

4) se ha de analizar minuciosamente la comparabilidad y randomización de las series estudiadas a este fin para que sus resultados puedan ser fiables, pues muchas de ellas no cumplen los requisitos estadísticos a tal fin al incluir solo pacientes con CP de buen pronóstico biológico por bajo grado y estadio tumorales.

Pese a los déficits epidemiológicos de los estudios publicados, se pueden extraer algunas conclusiones respecto a la historia natural del CP:

a. con seguimientos meticulosos, el 50 % de los casos presentan progresión de la enfermedad a los 7 años de seguimiento

b. a los 10 años de seguimiento existe un incremento notable del riesgo de padecer metástasis

c. se necesitan estudios bien formulados estadísticamente y con un seguimiento mayor a 15 años para poder establecer diferencias en cuanto a mejoría de la supervivencia cáncer específica entre los grupos tratados y no tratados (actualmente en marcha)

d. existe la tendencia a señalar que el riesgo a morir de CP en pacientes mayores de 70 años con tumores de bajo grado y estadio es solo del 10 %, y por ende parece lógico parece lógico pensar que la actitud expectante pueda ser adoptada en este subgrupo.

Papel de los marcadores biológicos en el cáncer de próstata

Actualmente solo se debe plantear como marcador biológico del CP al PSA, pues ofrece unas cifras de sensibilidad y especificidad al resto de marcadores en este tumor. El PSA es una proteína cuya función es licuar el semen y que es específicamente producido por las células secretoras de la próstata. Su mayor problema radica en su baja especificidad, pues el epitelio benigno también lo produce. Ello le otorga un valor predictivo positivo para el CP entre el 33 y 47 %, a pesar de que su valor predictivo negativo es muy alto (90 – 98 %). 

Ello supone que dentro los valores de "normalidad", tasados en PSA < 4ng/ml no sean absolutos. Hasta 23 % de los pacientes con hipertrofia benigna de próstata tienen un PSA > 4 ng/ml y existe una serie de diagnóstico precoz de cáncer de próstata que observa que hasta el 43 % de CP tienen un PSA < 4ng/ml (cifra que nos parece un tanto extrema).

Con el objetivo de mejorar las tasas de detección del CP según los valores del PSA se han investigado distintos parámetros matemáticos en relación al mismo. Con ello se persigue acotar las indicaciones de biopsia prostática a aquellos pacientes en los que la probabilidad de desarrollar un cáncer de próstata es mayor. Aunque estos "cálculos del PSA" no son necesarios para el programa de detección precoz del CP, sí que son muy útiles en el seguimiento de los pacientes en los que existe un riesgo intermedio de padecer cáncer de próstata, es decir, aquellos que debido a un tacto rectal sospechoso o valores de PSA entre 4 y 10 ng/ml y en los que la primera biopsia ha sido negativa para CP, pero a los que no se les puede descartar como candidatos a padecerlo.

a. Densidad del PSA: relación del volumen prostático medido por ecografía con el PSA.. La densidad de PSA de los CP es mayor que la de la hipertrofia prostática benigna

b. Velocidad del PSA: incremento del PSA en relación al tiempo. El incremento en las cifras de PSA es mayor en los casos de CP

c. PSA según rangos de edad: establece según décadas unos valores de referencia de PSA distintos. Así se considera normal para varones entre 40-49 años un PSA < 2.5 ng/ml, para 50-59 años < 3.5 ng/ml, 60-69 años < 4.5 ng/ml y para mayores de 70 años < 6.5 ng/ml. Por lo tanto, un PSA de 2.5 ng/ml indicaría la necesidad de hacer una biopsia a un varón de 47 años, mientras que en un varón de 68 podríamos posponer la decisión a un nuevo control a los 6 meses.

d. Formas moleculares del PSA: mediante técnicas de laboratorio, se consigue discernir las distintas formas de presentación del PSA en sangre periférica, de tal forma que la presencia de un PSA conjugado a proteínas es proporcionalmente mayor en los pacientes con CP, mientras que el PSA libre o no unido a proteínas lo es en hipertrofia benigna de próstata.

Por lo comentado, es conveniente en el contexto de un programa de detección precoz de CP, que recordemos las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en cuanto a la determinación del PSA.

1. Solicitarlo en varones con expectativa de vida mayor a los 10 años

2. La consecuente necesidad de biopsia en caso de PSA alterado ha de ser discutida previamente con el paciente

3. Los distintos cálculos del PSA sirven de orientación al urólogo para la decisión entre biopsia o seguimiento en caso de una primera biopsia negativa para CP

Por lo tanto, e independientemente de la posible justificación del programa de diagnóstico precoz del CP y dado la falta de resultados en cuanto a que dicho programa conlleve una disminución de la mortalidad cáncer específica por dicho tumor, el PSA es el único marcador biológico que permite elevar la tasa de detección del CP.

Bases conceptuales del diagnóstico precoz en cáncer de próstata

La OMS define el screening como la identificación presunta de enfermedades mediante la utilización de pruebas que puedan aplicarse fácilmente y permitan distinguir las personas aparentemente sanas que probablemente padezcan una enfermedad de las que no probablemente no la padezcan, para que aquellas puedan obtener el diagnóstico y tratamientos necesarios.

A los programas de screening se les debe pedir que mejore la tasa de detección precoz, la supervivencia y la mortalidad por la enfermedad. El screening de cáncer de próstata cumple con creces el primer objetivo; los otros dos están en estudio en distintas poblaciones del mundo. Existen controversias, como por ejemplo la de que el aumento de supervivencia que el programa de detección conlleve se deba a un sesgo por adelantarse en el tiempo ("lead-time bias") o lo que es lo mismo ganar años con enfermedad diagnosticada/tratada pero no ganar años por enfermedad tratada.

El CP es una enfermedad atractiva para realizar un programa de screening; supone una importante causa de mortalidad, tiene un largo periodo de evolución, se puede detectar en fases asintomáticas, el PSA y el tacto rectal son inócuos y útiles para su detección precoz y su tratamiento precoz tiene un excelente pronóstico. En contra de la realización de este programa se esgrime la alta tasa de CP latente y el desconocimiento actual de la verdadera historia natural del CP.

La mayoría de autores abogan que los programas para detección precoz del CP han de combinar la realización de un tacto rectal mediante un urólogo y la determinación en sangre periférica del PSA. La ecografía transrrectal es muy controvertida como técnica de screening, por la ausencia de un patrón ecográfico patognomónico y por diagnosticar pocos casos más cuando el tacto y el PSA son negativos. En la literatura mundial, existen gran cantidad de casuística al respecto del valor del PSA y el tacto rectal en el screening del cáncer de próstata, pero es evidente que un tacto rectal sospechoso incrementa sustanciosamente el valor predictivo positivo de un PSA alterado.

Las tasas de detección en diversos programas de screning de CP en varones sanos oscilan entre 1,8 y 5 % mediante la realización de tacto rectal y PSA combinados. Evidentemente dichas tasas se incrementan en estudios de varones sintomáticos. En un estudio realizado entre 1091 varones mayores de 49 años de Getafe (Madrid), se obtuvo una tasa de detección algo menor (1,008 %), necesitando biopsias el 8,8 % de la población estudiada y una media de 8,8 biopsias para la detección del CP. El PSA de forma aislada hubiera demostrado el 90,9 % de los CP, mientras que el tacto rectal el 72,7 %; cuando ambos métodos fueron combinados se incrementó por tanto un 37,5 % la detección del CP respecto a si se hubieran hecho aisladamente ambas pruebas.

Diagnóstico y tratamiento en el cáncer de próstata

El diagnóstico en el cáncer de próstata, al igual que en el resto de tumores sólidos del organismo y por motivos éticos y legales, ha de ser histológico. No se puede instaurar ningún tratamiento bajo la sospecha clínica de padecerlo, por muy alta que sea. Los programas de screening en CP (generalmente con tacto rectal y PSA) conllevan la aceptación previa por el paciente de que en caso de que alguno o los dos parámetros sean orientativos de CP deberá realizarse biopsia prostática. 

En general la biopsia se realiza por vía transrrectal bajo anestesia local de la mucosa del recto. Se recomienda que sea dirigida por ecografía transrrectal, por sus mejores resultados. Además, y teniendo en cuenta la anatomía prostática, la biopsia debe ser sextante, es decir, se realizarán un mínimo de 3 biopsias de cada lóbulo prostático, sumando biosias extras en nódulos sospechosos al tacto o a la ecografía.

Por otro lado, y de forma resumida, se exponen los tratamientos posibles para el CP. En este apartado se diferencian aquellas terapias que se aplican con intención curativa y que son las que habitualmente son utilizadas en los pacientes detectados por programas de detección precoz. La primera es la Prostatectomía Radical, intervención quirúrgica que consiste en la extirpación completa de la glándula prostática, las vesículas seminales y de las cadenas ganglionares obturatrices, primer escalón del drenaje linfático de este tumor. La segunda terapia curativa es la Radioterapia Radical, que consiste en la irradiación selectiva de las zonas comentadas.

La Braquiterapia o radioterapia intesticial se debe considerar aún en fase de investigación. Las terapias con intención paliativa son en primer lugar el bloqueo hormonal androgénico, que consiste en la castración médica (mediante fármacos) o quirúrgica para evitar el crecimiento hormono-dependiente del tumor. Pese a ser un excelente tratamiento desde el punto de vista sintomático, su principal fallo es que las células tumorales se hacen resistentes a este tratamiento en un tiempo medio de 2 años. La radioterapia y la cirugía endoscópica desobstructivan con intención paliativa también tienen su papel en el manejo de la enferemedad metastática o localmente extendida respectivamente.

Conclusiones

El desarrollo de las campañas de screening o detección precoz en el CP es un atractivo tema desde el punto de vista sanitario. Sin embargo, y hasta la finalización de estudios prospectivos y randomizados (Nacional Cancer Institute) seguirá siendo un tema en controversia. Desde el punto de vista socio-sanitario, sus defensores alegan que la detección mediante tacto rectal y PSA del CP en varones asintomáticos con una expectativa de vida superior a los 10 años de vida puede decrecer las tasas de mortalidad al detectar los tumores en etapas tempranas de su desarrollo. Sus detractores se cuestionan este aumento de supervivencia, alegando la detección de CP latentes en en estos programas y su coste económico.

Para concluir, y volviendo a la introducción, es difícil que las críticas a los programas de screening en CP sean entendibles por el paciente al que se le diagnostique precozmente un CP y se le puedan ofertar tratamientos curativos. Por otro lado, y dada la idiosincrasia del paciente oncológico en nuestro país, es igualmente difícil que un paciente sabedor de que tienen un cáncer en su organismo, acepte un seguimiento hasta que éste de síntomas, sobre todo cuando ante sus preguntas de cómo va a evolucionar, en qué tiempo y con que sintomatología no pueden ser respondidas fehacientemente por parte del urólogo, debido al déficit de marcadores clínicos, biológicos o moleculares lo suficientemente específicos para poder responder a esas preguntas

Tratamientos del cáncer de próstata

Prostatectomía radical

La operación consiste en la extirpación de toda la próstata, las vesículas seminales y los ganglios linfáticos localizados en la fosa obturatriz. Este tratamiento está reservado para los pacientes que presentan tumor localizado dentro de la próstata (estadio T1 y T2). En estos casos, con la cirugía se puede curar la enfermedad. La operación se puede realizar por vía abdominal (la incisión va desde el ombligo hasta el pubis y es la mas utilizada) o por vía perineal (la incisión se realiza entre los testículos y el ano ( útil en pacientes muy obesos).

Los inconvenientes de la prostatectomía radical son la aparición de impotencia sexual (entre 30 y 100% de los casos según las diferentes publicaciones) e incontinencia urinaria (entre 0.5 y 8% de los casos). Pueden presentarse además otras complicaciones como son la estrechez de la sutura que se realiza entre la uretra y la vejiga o tromboembolismo de pulmón (obstrucción de las venas del pulmón por coágulos desprendidos desde las venas de las piernas o de la pelvis).

Radioterapia

La radioterapia utiliza rayos de alta energía para destruir las células de cáncer de próstata o evitar que las células se dividan o se extiendan. Aunque en la actualidad existen equipos que dirigen con mucho mas precisión que anteriormente los rayos sobre la próstata (radioterapia conformacional), aún se pueden producir lesiones de órganos vecinos a la próstata como son el recto y la vejiga. La radioterapia, al igual que la prostatectomía radical se puede utilizar como tratamiento curativo en pacientes con cáncer localizado dentro de la próstata (T1 y T2), aunque también es útil en los pacientes en los que el tumor se ha extendido algo a los tejidos vecinos (estadio T3), en los que la cirugía no está indicada. En estos casos, en los que el tumor se ha extendido, se ha demostrado que el paciente se beneficia si previamente recibe tratamiento durante 6 meses con hormonas con lo que se reduce el volumen tumoral, siendo la radioterapia mas efectiva y aumentando la sobrevida si se compara con pacientes tratados solamente con radioterapia.

La radioterapia también puede ser útil en pacientes con dolor producido por la afectación de los huesos por tumor (metástasis) y que ya no responden al tratamiento con hormonas.

La radioterapia puede ser administrada de forma externa en sesiones muy cortas (pocos minutos) y diarias durante 30-40 días o interna con semillas radioactivas que se colocan con el paciente anestesiado en un solo acto en el interior de la próstata (braquiterapia). Estas semillas emiten radiaciones durante aproximadamente un año.

Las ventajas de la radioterapia son que evitan una gran cirugía y que raramente producen incontinencia de orina y que la posibilidad de impotencia sexual es menos frecuente que con cirugía. Los efectos adversos de la radioterapia son: diarrea, irritación durante la micción y sangrado durante la defecación.

Tratamiento con hormonas

El tratamiento con hormonas se utiliza preferentemente en los pacientes en los que el tumor se ha extendido a regiones lejanas a la próstata como son los huesos, hígado o ganglios linfáticos. Este tratamiento se puede realizar con una operación llamada orquiectomía, que consiste en la extirpación de ambos testículos o con inyecciones de sustancias llamadas agonistas de LH-RH que se aplican con una periodicidad mensual, bimestral o trimestral dependiendo del producto utilizado, o con la toma por boca de medicamentos como son los estrógenos o los antiandrógenos.

Tanto con la cirugía como con los medicamentos el objetivo es el mismo, la anulación de los efectos de la hormona masculina (testosterona) que estimula el crecimiento del cáncer de próstata. El tratamiento hormonal no cura el cáncer, solamente detiene su crecimiento y reduce su tamaño durante un tiempo aproximado de dos años. Cuando el tratamiento deja de ser efectivo, el tumor vuelve a crecer y se dice que el tumor se ha hecho hormono-resistente.

Otras de las aplicaciones del tratamiento hormonal es su utilización antes de realizar radioterapia o prostatectomía radical para disminuir el tamaño del tumor a tratar. En el caso de la radioterapia, su utilidad ha sido demostrada, mientras que en la cirugía existen discrepancias en cuanto a la efectividad del tratamiento hormonal antes de la operación.

Los efectos indeseables del tratamiento con hormonas son: fatiga, decaimiento, sofocos de calor, impotencia y pérdida del apetito sexual.

Crioterapia:

Son tratamientos considerados minimamente invasivos.

La técnica consiste en la introducción de unas agujas dirigidas por ecografia, hacia la región prostática.

Una vez posicionadas las agujas en el tejido prostático se implantan unas semillas radioactivas cuyo fin sera el de destruir el tejido canceroso.

En el caso de la crioterapia se produce la congelación y posterior destrucción de dicho tejido.

Las ventajas de estas técnicas son evidentes en cuanto que el tiempo de hospitalización no es superior a 24 h.,no existen riesgos quirúrgicos y las posibilidades de destrucción de las células cancerosas a largo plazo son muy similares a la prostatectomia radical..